流行性感冒和甲型H1N1流感及人禽流感

流行性感冒、甲型H1N1流感及人禽流感流行性感冒（influenza)是人类发病率最高、传染性最强、危害最大、也最容易被轻视而导致严重后果的传染病之一。

20世纪流行性感冒的三次世界性大流行1918-1919年：由H1N1亚型流感病毒引起，死亡人数约5000万（西班牙流感）1957-1958年：由H2N2亚型流感病毒引起，死亡人数约100万人（中国贵州，病毒可能是在1956年从苏联传来）1968-1969年：由H3N2亚型流感病毒引起，死亡人数约75万（从香港开始）目前流行性感冒仍呈周期性全球流行趋势。

值得注意的是，上世纪50年代后的数次大小流行，多数都起源于我国，而且被怀疑与禽类病毒的变异、动物与人病毒的整合形成新的流感病毒株有关。

几次全球性爆发给人类留下了惨痛的教训；病毒的变异与整合使人类缺乏免疫力；与SARS类似的呼吸道传播途径不容易控制；至今缺乏流感的特效药物和疫苗。

世界卫生组织认为甲型H1N1流感及禽流感可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。

流行性感冒一、定义：流行性感冒简称流感，是由流感病毒引起的急性呼吸系统传染病，以冬春季多见，临床以高热、乏力、头痛、全身酸痛等全身中毒症状重而呼吸道卡它症状较轻为特征。

二、病原学流感病毒属于正粘病毒科的一种RNA病毒呈球形,外有包膜,直径80-120nm。

包膜上由血凝素(H)与神经氨酸酶(N)二种蛋白构成,H/N常常变异,根据H/N的亚型（H1-15,N1-9）进行分类,如H5N1，H1N1等。

（一）病毒包括：1.人流感病毒：甲、乙、丙型。

A型（甲型）：最常见，可广泛流行及人畜共患，病毒因不定时的基因突变而衍生新品种。

B型（乙型）：也会流行，症状较A型轻，无再分亚型。

C型(丙型）：主要以散发病例出现；无再分亚型。

2.动物流感病毒：甲、丙型。

（二）流行性感冒的流行病学特点1.传染源：流感患者及隐性感染者为主要传染源。

发病后1～7天有传染性，病初2～3天传染性最强。

甲型流感可有动物传染源。

2.传播途径：空气飞沫传播为主，流感病毒在空气中大约存活半小时污染的日用品。

3.人群易感性：普遍易感，病后有一定的免疫力。

三型流感之间、甲型流感不同亚型之间无交叉免疫，可反复发病。

4.流行特征：常突然发生，传播快，流行期短。

与人口密集程度有关。

流行沿交通线散播，现代交通使流行地区呈跳跃式。

冬春季多发。

甲型流感常以流行形式出现并引起世界流行或大流行；乙型流感常造成局部暴发或小流行；丙型流感主要以散在形式出现，多侵犯婴幼儿。

三、发病机制流感病毒侵入上呼吸道上皮细胞，导致细胞变形、坏死、脱落，产生过量干扰素，引起单纯型流感；如进一步引起全呼吸道粘膜病变及毛细血管损害，则导致肺炎型流感。

四、临床表现1.潜伏期：潜伏期1～3天，最短仅数小时。

2.单纯型流感：分普通型和轻型。

轻型：类似病毒性上呼吸道感染；普通型：全身症状重：头痛、肌痛、乏力；呼吸道症状轻：部分病人有鼻塞、流涕和干咳等。

急起高热，于1～2天内达高峰，3～4天内退热，其他症状随之缓解。

3.肺炎型流感：起病相似，但于发病1～2天内迅速加重，分轻型和重型。

轻型：症状较轻，无明显体征，X线呈肺炎，1～2周后恢复。

重型流感：全身衰竭、剧烈咳嗽咯血性痰、呼吸急促，抗菌治疗无效。

双肺呼吸音低，满布湿罗音、哮鸣音。

4.中毒性流感：以中枢神经系统及心血管系统损害为特征。

表现为高热不退，血压下降，瞻望、惊厥、脑膜刺激征等脑炎脑膜炎症状。

5.胃肠炎型流感：少见，以腹泻、腹痛、呕吐为主要临床表现。

6.并发症：继发细菌性呼吸道感染、肺外并发症。

五、实验室检查1.外周血象：白细胞总数正常或减少，淋巴细胞数相对增加，2.病原学及免疫学检查：① IFA法检测鼻黏膜印片抗原；② RT-PCR法检测呼吸道分泌物RNA；③病毒分离：起病3天内标本接种于鸡胚。

3.血清学检查：补体结合试验、血凝抑制试验。

六、诊断与鉴别诊断（一）诊断流行期根据典型表现结合实验室检查诊断较易，散发病例不易与其它病毒感染。

1.诊断分类：（1）疑似病例：流行病学史+ 临床表现；（2）确诊病例：流行病学史+ 临床表现+ 实验室病原学检查。

2.鉴别诊断：普通感冒。

七、治疗（一）一般治疗：.呼吸道隔离。

2.注意休息，高热时应卧床休息。

3.鼓励患者多饮水。

（二）对症处理：根据患者情况给予解热镇痛、止咳、补液等。

（三）抗病毒治疗：病毒唑等。

（四）抗菌药物：根据实际情况，勿滥用抗菌药物。

（五）中医中药：辨证施治。

八、预防1.管理传染源：早发现，早报告，早隔离，早治疗。

患者呼吸道隔离一周，及时报告疫情。

2.切断传播途径：室内通风换气；暂停集会。

3.保护易感人群：（1）药物预防：金刚烷胺预防甲型流感；板兰根、大青叶等中药。

（2）疫苗接种：减毒活疫苗只用于15岁以上健康人；灭活疫苗可用于儿童。

九、护理（一）护理诊断1.体温过高：与病毒感染有关。

2.疼痛：与病毒感染有关。

3.气体交换受损：与病毒性肺炎有关。

（二）专科评估1.体温：密切观察体温的变化，尤其是高热不退者。

2.并发症：观察有无高热、剧咳、呼吸困难、发绀等。

（三）护理措施1.一般护理（1）隔离：呼吸道隔离至退热后2天。

甲型H1N1流感和禽流感潜伏期一般为1-7天，多为1-4天。

（一）症状：通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。

部分病例出现呕吐和/或腹泻。

少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。

（二）体征：主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

可发生肺炎等并发症。

少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。

病情严重者可以导致死亡。

（三）实验室检查及辅助检查1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。

2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR法检测呼吸道标本中的甲型H1N1流感病毒核酸或禽流感病毒核酸，结果可呈阳性。

（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感或禽流感病毒。

（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体或禽流感病毒亚型毒株抗体水平呈4倍或4倍以上升高3.其他辅助检查：可根据病情行胸部影像学等检查。

合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。

四、诊断根据流行病学史、临床表现、病原学检查。

（一）甲型H1N1流感疑似病例出现流感样临床表现：1.发病前7天内与传染期确诊病例有密切接触；2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行地区；3.甲型流感病毒检测阳性，尚未检测病毒亚型。

在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。

（二）甲型H1N1流感临床诊断病例仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时。

在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。

甲型H1N1流感暴发：一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。

（三）甲型H1N1流感及禽流感确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸或禽流感病毒核酸检测阳性；2.分离到甲型H1N1流感或禽流感病毒；3.双份血清特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

（四）重症病例条件：1.持续高热＞3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。

（五）危重病例条件：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.其他需监护治疗情况。

（六）甲型H1N1流感住院原则：1.优先收治重症与危重病例；2.危重病例，及时转入具备防控条件的ICU治疗；3.确保安全的前提下及时转运不适宜转诊时，就地救治；4.高危人群宜安排住院诊治。

如居家隔离，应密切监测病情；如病情恶化，应及时住院诊治。

5.轻症病例可居家隔离观察与治疗。

五、治疗（一）隔离：疑是病例、临床确诊病例、确诊病例均应进行隔离治疗；轻症甲型H1N1流感病例可居家隔离观察与治疗；乙类传染病，按甲类传染病管理和治疗；医学观察期限为7天（二）对症治疗：解热镇痛、止咳、补液；休息，多饮水，密切观察病情变化。

（三）抗病毒治疗：应在发病48h内使用抗流感病毒药物。

治疗甲型流感病毒的药物主要有两大类。

M2离子通道抑制剂：金刚烷胺和金刚乙胺；神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）、扎那米韦(乐感清)。

（四）其他：1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应氧疗或机械通气；2.合并休克时给予相应抗休克治疗；3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗；4.合并感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗；5.对于重症和危重病例，可使用近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。

（五）中医辨证治疗1.轻症辨证治疗方案：风热犯卫：疏风清热；热毒袭肺：清肺解毒。

2.重、危症辨证治疗方案：热毒壅肺：清热泻肺、解毒散瘀。

气营两燔：清气凉营。

六、预防与其他呼吸道传染病一样，流感大流行主要是经呼吸道迅速传播，要阻止其进一步传播流行，应重点从控制传染源、切断传播途径、保护易感人群3个方面着手。

（一）甲型HlNl流感易感人群为各年龄段人群，疫苗是最佳的保护手段，现有的季节性流感疫苗缺乏有效的保护能力。

（二）国内疾控专家将预防流感的卫生知识编成八句口诀提示公众：双手要勤洗，打嚏掩口鼻，居室常通风，无事少聚集，脏手勿触口，吐痰包纸里，感冒戴口罩，染疫要隔离。

（三）可预防感冒的食品：1.樱桃：春食樱桃可发汗、益气、祛风。

但樱桃属火，不可多食。

2.韭菜：春季常吃韭菜，可增强人体脾胃之气。

由于韭菜不易消化，故一次不应吃得太多。

3.菠菜：春季上市的菠菜，对解毒、防春燥颇有益处。

菠菜含草酸较多，有碍机体对钙和铁的吸收，宜先用沸水烫软再炒。

4.葱、蒜：葱和蒜在春季营养最丰富，此时食之可预防春季最常见的呼吸道感染。

5蜂蜜：春季多风，蜂蜜是最理想的保健饮品。

每天早晚各饮用一杯，既可润肠通便，又可预防感冒，清除体内毒素。

冲服即可，不需煎煮。

七、护理：轻症病人护理基本同流行性感冒。

（一）危重甲型H1N1病人的分类第一类：呼吸系统症状为主→呼吸衰竭；第二类：胃肠道症状为主→感染中毒性休克、DIC；第三类：呼吸系统症状和胃肠道症状并存→呼吸衰竭、感染中毒性休克、DIC。

（二）危重甲型H1N1病人观察和监护1.护士24小时在病人身边，连续观察和监护,加强治疗和护理；2.意识状态的监测；3.持续监测心电图、心率、血压、血氧饱和度；4.动脉血气监测；5.水电解质平衡的监测；6.体温的监测；7.尿量的观察；8.详细的护理记录。