心力衰竭管理的液体管理
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? 利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体 阻滞剂联合应用。
? 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功 的关键因素之一。
（一） 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险
（二）不恰当的大剂量 血容量不足 低血压
出现低血压时
无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量 、血容量减少)----应减少利尿剂剂量
? 利尿剂的选择
? 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可 选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。 氢氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已达最大效应 (剂量 效应曲线已 达平台期 ) ,再增量亦无效。
? 有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢 利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不 受限制。
心衰液体管理过程中的注意事项
6. 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记 录的尿量和体重加以调整，如体重增 加超过0.5kg/d ，则可能要增加利尿剂 的剂量，特别是在 1－3天内体重增加 2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿 量减少？而分别加以处理。
2500
排除器官
排出量（ml)
肾脏（尿） 皮肤（蒸发） 肺（呼吸） 大肠（粪便） 合计
1500 350 500 150 2500
监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留； 如在3天内体重突然增加2 kg以上， 应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性 水肿) , 需加大利尿剂剂量。
限钠
心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄 入很重要
心衰液体管理过程中的注意事项
3. 负平衡管理：应用强效排钠利尿剂 时不要过严控制钠盐摄入，过分严 格控制钠盐，可导致低钠血症；更 难纠正。
4. 称体重：早餐前、穿相同的衣服、 排空二便，通常使体重每日下降 0.5-1kg 左右；
心衰液体管理过程中的注意事项
5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24 小时总入量宜控制在<1500ml，尿量 >1500ml。 24小时补液量宜控制在 <800ml，尿量>补液量+800ml。每日出 入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿 的程度而定，间质性肺水肿应负500－ 1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－ 1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺） 时24小时负平衡1500－2000ml。
其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快 ? 随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物
吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运 受损---需加大利尿剂剂量
? 利尿剂抵抗时 ? 常伴有心衰症状恶化 ? 对策为: 呋塞米静脉注射 40 mg ，继以持续静脉
滴注（10～40 mg/h ） ? 2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂
有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官 灌注不足)-----应继续利尿
收缩压 >100
85－100
<85 <85
慢性心衰急性加重期
肺淤血 静脉用药 + 呋塞米 血管扩张剂
+ 血管扩张剂 正性肌力药
- 快速扩容 + 血流动力学监测下补充血容
量，正性肌力药或去甲肾
? 对利尿剂的反应 ? 取决于药物浓度和进入尿液的时间 ? 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因
心力衰竭的药物治疗： 标准治疗的药物 利尿剂 ACE Ⅰ／ARB β-受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）
利尿剂的适应证
所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有 过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出 现水钠潴留的早期应用。
ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿 剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状 态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
3.急性心力衰竭-重度容量负荷过度加或不加 灌注不足（湿重）
心力衰竭全程管理
美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心 力衰竭--无容量负荷过度（干重）
1.我们目前依然在关注容量负荷过度甚至重度 容量负荷过度加或不加灌注不足-失代偿期 心力衰竭
2.造成这种局面的深层原因-我们还需努力！
心衰的症状
左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困
难? 夜间阵发性呼吸困难 ? 端坐呼吸 ? 急性肺 水肿
心衰的症状
右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，
颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大， 水肿,胸水、腹水 ,紫绀。
液体潴留的评估
症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间 阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹 胀
查体：体重增加（短时wenku.baidu.com内体重增加是液 体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠 的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹 水胸水。
量的增加肾血流的药物如多巴胺 100～250μg/min
心衰液体管理过程中的注意事项
1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不 能快”这一重要原则，心脏病人2030滴/min ，而严重心衰病人：成人 ≤20滴/min ，婴幼儿≤ 10滴/min ；
最好用泵。
2.密切监测尿量、体重、血钾等电解 质、还要注意酸碱及渗透压的平衡 。
辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、 肺水肿，心界扩大，BNP升高。
准确记录出入量
1、护士
2、患者
3、家属
量具及量表
1、量杯 2、注食器 3、食品电子称 4、弹簧秤 5、量表
记24h出入量 正常成人每日水的出入量平衡量
来源 量（ml)
饮水或饮料 食物 内生水
合计
摄入量（ml)
1200 1000 300
心力衰竭患者管理 现状之液体管理
心力衰竭全程管理
目前心力衰竭管理重心-治疗还是管理
1.慢性稳定期心力衰竭？ 2.慢性失代偿心力衰竭？ 3.急性心力衰竭？
心力衰竭全程管理
目前心力衰竭管理重心鉴别：液体管理（ 容量负荷管理）
1.慢性稳定期心力衰竭-无容量负荷过度（干 重）
2.慢性失代偿心力衰竭-轻度容量负荷过度（ 不好确定但非常关键）
要避免成品食物，因这种食物含钠量较 高
钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d
中-重度心衰患者应＜2 g/d
慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常 富含钾盐，可致高血钾症
出现低钠血症时
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量 减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿 少而比重高，治疗应予补充钠盐。
稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰 进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留 多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿 少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利 尿剂抵抗处理。
? 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功 的关键因素之一。
（一） 用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险
（二）不恰当的大剂量 血容量不足 低血压
出现低血压时
无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量 、血容量减少)----应减少利尿剂剂量
? 利尿剂的选择
? 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可 选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。 氢氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已达最大效应 (剂量 效应曲线已 达平台期 ) ,再增量亦无效。
? 有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢 利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不 受限制。
心衰液体管理过程中的注意事项
6. 利尿剂的剂量应当根据病人的每天记 录的尿量和体重加以调整，如体重增 加超过0.5kg/d ，则可能要增加利尿剂 的剂量，特别是在 1－3天内体重增加 2kg，则要问病人是否喝水过多？或尿 量减少？而分别加以处理。
2500
排除器官
排出量（ml)
肾脏（尿） 皮肤（蒸发） 肺（呼吸） 大肠（粪便） 合计
1500 350 500 150 2500
监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留； 如在3天内体重突然增加2 kg以上， 应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性 水肿) , 需加大利尿剂剂量。
限钠
心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄 入很重要
心衰液体管理过程中的注意事项
3. 负平衡管理：应用强效排钠利尿剂 时不要过严控制钠盐摄入，过分严 格控制钠盐，可导致低钠血症；更 难纠正。
4. 称体重：早餐前、穿相同的衣服、 排空二便，通常使体重每日下降 0.5-1kg 左右；
心衰液体管理过程中的注意事项
5.难治性心衰患者严格控制液体入量：24 小时总入量宜控制在<1500ml，尿量 >1500ml。 24小时补液量宜控制在 <800ml，尿量>补液量+800ml。每日出 入量应依据临床和床旁胸片所示肺水肿 的程度而定，间质性肺水肿应负500－ 1000ml，肺泡性肺水肿应负1000－ 1500ml，极度肺泡性肺水肿（大白肺） 时24小时负平衡1500－2000ml。
其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快 ? 随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物
吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运 受损---需加大利尿剂剂量
? 利尿剂抵抗时 ? 常伴有心衰症状恶化 ? 对策为: 呋塞米静脉注射 40 mg ，继以持续静脉
滴注（10～40 mg/h ） ? 2种或2种以上利尿剂联合使用，或短期应用小剂
有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官 灌注不足)-----应继续利尿
收缩压 >100
85－100
<85 <85
慢性心衰急性加重期
肺淤血 静脉用药 + 呋塞米 血管扩张剂
+ 血管扩张剂 正性肌力药
- 快速扩容 + 血流动力学监测下补充血容
量，正性肌力药或去甲肾
? 对利尿剂的反应 ? 取决于药物浓度和进入尿液的时间 ? 轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因
心力衰竭的药物治疗： 标准治疗的药物 利尿剂 ACE Ⅰ／ARB β-受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）
利尿剂的适应证
所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有 过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出 现水钠潴留的早期应用。
ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿 剂。
应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状 态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。
3.急性心力衰竭-重度容量负荷过度加或不加 灌注不足（湿重）
心力衰竭全程管理
美国心力衰竭指南主要针对慢性稳定期心 力衰竭--无容量负荷过度（干重）
1.我们目前依然在关注容量负荷过度甚至重度 容量负荷过度加或不加灌注不足-失代偿期 心力衰竭
2.造成这种局面的深层原因-我们还需努力！
心衰的症状
左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困
难? 夜间阵发性呼吸困难 ? 端坐呼吸 ? 急性肺 水肿
心衰的症状
右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，
颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大， 水肿,胸水、腹水 ,紫绀。
液体潴留的评估
症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间 阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹 胀
查体：体重增加（短时wenku.baidu.com内体重增加是液 体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠 的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹 水胸水。
量的增加肾血流的药物如多巴胺 100～250μg/min
心衰液体管理过程中的注意事项
1.滴速：严格掌握“心衰病人输液不 能快”这一重要原则，心脏病人2030滴/min ，而严重心衰病人：成人 ≤20滴/min ，婴幼儿≤ 10滴/min ；
最好用泵。
2.密切监测尿量、体重、血钾等电解 质、还要注意酸碱及渗透压的平衡 。
辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、 肺水肿，心界扩大，BNP升高。
准确记录出入量
1、护士
2、患者
3、家属
量具及量表
1、量杯 2、注食器 3、食品电子称 4、弹簧秤 5、量表
记24h出入量 正常成人每日水的出入量平衡量
来源 量（ml)
饮水或饮料 食物 内生水
合计
摄入量（ml)
1200 1000 300
心力衰竭患者管理 现状之液体管理
心力衰竭全程管理
目前心力衰竭管理重心-治疗还是管理
1.慢性稳定期心力衰竭？ 2.慢性失代偿心力衰竭？ 3.急性心力衰竭？
心力衰竭全程管理
目前心力衰竭管理重心鉴别：液体管理（ 容量负荷管理）
1.慢性稳定期心力衰竭-无容量负荷过度（干 重）
2.慢性失代偿心力衰竭-轻度容量负荷过度（ 不好确定但非常关键）
要避免成品食物，因这种食物含钠量较 高
钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d
中-重度心衰患者应＜2 g/d
慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常 富含钾盐，可致高血钾症
出现低钠血症时
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量 减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿 少而比重高，治疗应予补充钠盐。
稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰 进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留 多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿 少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利 尿剂抵抗处理。