(完整word版)麻醉科三甲评审标准实施细则.doc

七、麻醉管理与持续改进

评审标准评价要点支撑材料

4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.7.1.1 【C】

实行麻醉医 1. 有麻醉医师资格分级授权管【C】—1.1 《执业医师法》

师资格分级理相关制度与程序。【C】—1.2 麻醉医师资格分级授权管授权管理，并 2. 麻醉分级授权管理落实到每理制度与程序

有明确的制一位麻醉医师，权限设置与其【C】—1.3 麻醉科医师资格授权评审度。资格、能力相符。专家小组及职责

3.独立实施麻醉的医师须具备【C】—2.1麻醉医师申请授权表

中级以上专业技术职务任职资【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表

格。【C】—2.3 麻醉医师执业权限

4.麻醉医师知晓率 100%。【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格【C】

—4. 麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“ C”，并

1.独立实施全身麻醉的医师须

具备高级专业技术职务任职

（或中级四年以上）资格。

2.职能部门对授权情况实施动

态管理。有监督检查、反馈、

处理。

【A】符合“ B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执

行良好，无超权限操作情况。4.7.1.2【C】

对麻醉医师 1. 有定期对麻醉医师执业能力有定期执业评价与再授权的制度，并落实。能力评价和 2. 麻醉医师均能知晓。

再授权制度。

【B】符合“ C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价

与再授权的档案资料。【B】— 1.1 全身麻醉医师高级专

业职务任职资格【B】—1.2 麻醉医师全身麻醉资格

授权表

【C】—1. 麻醉医师执业能力评价与

再授权制度与程序。【C】—2. 麻醉医师执业能力与在授

权培训记录

【B】—1. 麻醉医师执业能力评价表【B】—2麻醉医师定期执业能力评价

与再授权审批表

【A】符合“ B”，并

1.每二年一次的能力与质量安【A】—1.麻醉医师执业能力评价与

全再评价、再授权的工作制度与再授权制度与程序

程序。【A】—2. 各麻醉医师执业权限。

2.公开麻醉医师权限，及时更新

相关信息。

4.7.1.3 【C】

麻醉医师经 1. 麻醉医师经过严格的专业理【C】— 1.1 麻醉医生毕业证书

过严格的专论和技能培训，考核合格。【C】— 1.2 麻醉科临床医师培训

业理论和技 2. 每一位麻醉医师均经心肺复学习计划及安排

【C】— 1.3 三基三严培训与考核制度能培训，完成苏高级教程培训，能熟练掌握。

【C】— 1.4 麻醉医师院级专业理论和继续教育。跟踪最新指南，及时更新心肺复

技能考试成绩单

苏流程。

【C】— 1.5 麻醉医师科级培训试题

【C】— 1.6 麻醉医师培训计划实施

检查记录

【C】— 2.1 麻醉医师心肺复苏培训

课件

【C】— 2.2 麻醉医师心肺复苏培训

考试试题

【B】符合“ C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受

【B】—1. 麻醉医师继续医学教育继续教育知识更新。

学分和进修学习资料

【A】符合“ B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥

90%。

4.7.1.4【C】【A】麻醉医生参加培训、考试率成绩统计

【A】麻醉医生培训计划完成情况记录

手术麻醉人 1. 人员配置合理，基本满足临床【C】—1. 1麻醉科医师结构图

员配置合理。需要。【C】—1. 2 麻醉科护士结构图

2.有明确的岗位职责，相关人员

【C】—2. 1麻醉科医生岗位职责

知晓本岗位的履职要求。

【C】—2.2 麻醉科医生工作制度

【C】—2.3 麻醉科医生日工作流程

4.7.1.4 【B 】符合“ C ”，并

手术麻醉人 1. 麻醉科主任具有副高级及以 【B 】— 1. 麻醉科主任任职资格复印 员配置合理。 上专业技术职务任职资格。

件

2. 护士长应当具有中级及以上 【B 】— 2. 护士长任职资格复印件专

业技术职务任职资格。 【A 】符合“ B ”，并 1. 麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。

2. 手术室护士人数与手术台比例＞ 2.5 ∶1。

3. 每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.7.2 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度， 制定治疗计划 / 方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.2.1 【C 】

【C 】—1. 麻醉科麻醉前病情评估制度 有患者麻醉 1. 有患者麻醉前病情评估制度， 【C 】—1.1 评估内容及流程 前病情评估 内容包括：

【C 】—1.2 手术风险评估表

和麻醉前讨 （1）明确患者麻醉前病情评估

【C 】—1.3 手术麻醉前准备程序 论制度。

的重点范围。

（2）手术风险评估。

【 】—

术前访视记录表

C1.4

（3）术前麻醉准备。

【C 】—1.5 术后随访记录表

（4）对临床诊断、拟施行的手 【C 】—1.6 麻醉计划书

术、麻醉方式与麻醉的风险、利

弊进行综合评估。

【C 】—2.1 术前讨论制度

2. 有术前讨论制度， 对高风险择

【C 】—2.2 新技术、新项目准入制度

【C 】—2.3 麻醉前疑难病例讨论记录 期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B 】符合“ C ”，并

职能部门履行监管职责， 有监管

检查、反馈、改进措施。

【A 】符合“ B ”，并

评估与讨论的病历记录完整性100%。