肾移植病人的护理

【移植免疫】
2.加速血管排斥反应：亦称延迟性超急性排斥反应，也是 体液免疫反应。受者体内预存有抗供者人类白细胞抗原 或血管内皮细胞的低浓度抗体，为较弱的超急性排斥反 应。通常发生在移植后3-5天内，病程进展快，移植物功 能逐渐恶化并最终发生衰竭。经激素冲击治疗结合血浆 置换去除血液中的抗体，有可能逆转。
三、按移植物的活力分类： 1.活体移植：移植物在移植过程中始终有活力，术后即能
恢复其原有功能。占临床大部分。 2.结构移植或支架移植：移植物已丧失活力，如骨、软骨、
血管、筋膜等通过移植提供支持性基质和解剖结构，使 受者的同类细胞得以生长，移植后不会出现排斥反应。
【移植物的贮存】
• 应用“低温”原则：器官移植要求移植有活力的器官， 要延长移植器官活力，必须迅速改变热缺血（在常温下 无血液供应）为冷缺血（在低温下无血液供应）。
• 1954年12月23日，在美国波士顿布里格翰和妇女医院进 行的一场为时5.5小时的手术，不但成功地令理查德多活 了8年，而且也成为人类医学史上首例获得成功的器官移 植手术，开创了人类肾脏、心脏、肝脏以及其他器官移 植手术的先河。主治医生约瑟夫·梅里在1990年获得了 诺贝尔医学奖。
第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约 瑟夫·梅里、约翰·梅瑞尔和哈特维尔·哈里森医 师，前排为接受手术的孪生兄弟
3.钙调神经蛋白抑制剂：环孢素A是目前免疫抑制治疗维 持的最基本药物之一；他克莫司。
4.哺乳类雷帕霉素靶分子抑制剂：西罗莫司（雷帕霉素）。 5.抗淋巴细胞制剂：免疫球蛋白制剂。 6.新型免疫抑制剂：来氟米特及其衍生物。
【供者的选择】
一、免疫学方面的选择：防超急性排斥反应，术前检查 1.血型：ABO血型必须相同，否则会引起超急性排斥反应。 2.交叉配合与细胞毒性实验：淋巴细胞毒性实验必须小于
第三十三章 肾移植病人的护理
学习目标
1.掌握肾移植病人的护理措施。 2.熟悉肾移植病人的健康指导要点。 3.了解移植物的贮存方法。 4.熟练掌握肾移植病人的护理评估方法，能对肾移植病人 实施整体护理。
概述
• 器官移植:是指通过外科手段，将某一个体的活性器官移 植到另一个体内，使之迅速恢复原有的功能，以代偿受 者相应器官因致命性疾病而丧失的功能。
【适应证与禁忌证】
1.适应证：经其他治疗无效、须靠 透析治疗才能维持生命的终末期 肾病病人。如各种慢性肾炎、肾 盂肾炎、高血压性肾硬化、糖尿 病性肾病、多囊肾等疾病所致的 不可逆的慢性肾衰竭。
• 受者年龄以12-65岁为宜；高龄病 人如心、肺等重要脏器功能正常、 血压平稳、精神状态良好，也可 考虑肾移植。
植例数已超过5000例，仅次于美国居世界第2位。 • 我国尸体肾移植1年肾存活率为85%，病人存活率为90-
98%；5年、10年病人存活率分别为50-80%、40-70%。 • 有记载活体供肾有功能存活已超过40年。
肾移植
• 概念：肾移植就是将 健康者的肾脏移植给 有肾脏病变并丧失肾 脏功能的患者。
4.潜在并发症：排斥反应、移植肾脏功能衰竭、感染、出 血、尿瘘及尿路梗阻等。
护理措施
护理措施
一、术前护理： 1.一般护理：在保证热量供给的前提下，给予低钠、低蛋
白饮食。行血液透析者，根据其血尿素氮水平，补充蛋 白质和必须氨基酸。 2.心理护理：肾移植病人在术前普遍存在复杂的心理反应， 归纳为3类： ➢迫切型：长期忍受疾病折磨，迫切希望早日手术，对手 术的期望值过高，对手术可能出现问题考虑少；
护理措施
➢迟疑型：担心手术安全性及效果、术后治疗及终身服药 等，病人常表现犹豫不决、萎靡不振、不安和失眠；
➢恐惧型：恐惧、担心手术失败和术后并发症及移植后性 格、意志和思维与供体是否有相关性等。
护理：介绍手术方案和将采取的治疗措施，使之了解有关 肾移植的基本知识，以减少或消除病人对手术的焦虑和 恐惧，术前能保持良好的情绪，对术后可能出现的不良 情况或并发症有充分的思想准备。
1954年，美国医生约瑟夫·梅里为一对孪生兄弟实施了肾 移植手术
罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。
肾移植概述
• 50年前，罗纳德·哈里克并没有想过要名留青史，他只 是一心想着要挽救哥哥理查德的生命。罗纳德和理查德 是一对孪生兄弟，理查德因为慢性肾炎病危，为了挽救 理查德，罗纳德毫不犹豫地同意捐出自己的一个肾。
• 20世纪初血管吻合技术的创立，为移植外科奠定了基础。 • 1900年开展输血技术最早细胞移植。 • 1905年第一例角膜移植。 • 1954年Murray活体肾移植，标志器官移植进入临床阶段。
发展概况
• 1963年肝移植和肺移植、1968年小肠移植 • 70年代：随着新免疫抑制剂环孢素A的问世，使移植物成
活率和器官移植的临床疗效大为提高。 • 80年代初：新型器官保存液的应用延长了供体器官的保
存时间，增加了手术的安全性，实现了器官的远距离运 送。 • 90年代：移植技术及移植免疫学、药理学等不断发展， 推动了器官移植的全面发展。
发展概况
• 现今：肾、肝、心、胰腺、小肠、肺等的移植已被公认 为治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效方法，且肝、 肾和心移植已成为首选常规疗法。
施行肾摘除术。 3.尽可能获得死者生前的健康和疾病史资料，以便帮助了
解其死亡前肾功能情况。供者无全身性疾病或恶性肿瘤 以及重症感染。
护理评估
源自文库 【护理评估】
一、术前评估： 1.健康史：了解病人肾脏疾病的发生、发展、诊治情况及
有无其他慢性疾病史。 2.身体情况： （1）全身情况：生命体征、营养状况、有无水肿、高血
【移植免疫】
3.急性排斥反应：最常见，多发生于术后5日至6个月内。 主要有T、B淋巴细胞介导，以特异性细胞免疫为主并有 体液免疫参与的免疫应答。病人可出现寒战、高热、全 身不适，移植物肿大引起局部胀痛，伴有移植物功能减 退。诊断明确应尽早治疗，约90-95%可逆转。如治疗不 彻底或反复发生，可导致慢性排斥反应甚至移植器官功 能丧失。
护理措施
3.皮肤准备：保持皮肤清洁卫生，预防皮肤感染；皮肤准 备范围为上起肋弓，下至大腿上1/3，两侧至腋后线；术 前淋浴或手术日前晚用消毒液擦身。
二、术后护理： 1.严格消毒隔离：肾移植病人术后因大量应用激素和免疫
抑制剂，导致机体抵抗力下降，容易感染，应采取严格 的消毒隔离措施预防感染。
护理措施
一、按照遗传学观念分类： 1.自体移植：供者、受者为同一个体，移植物可永久存活。
如烧伤后病人的自体皮肤植皮，移植后不引起排斥反应。 2.同质移植术：相同基因的不同个体间的移植。如同卵双
生子之间的移植，基本无排斥反应。
【器官移植分类】
3.同种异体移植：供、受者属于同一种族，如人与人之间 的组织和器官移植，是目前临床上最常用的移植方法； 由于供、受者的组织相容性抗原的不同，移植后会发生 排斥反应。
的一线药物，临床最常用的是泼尼松和甲基泼尼松龙。 长期应用主要副作用有Cushing综合征、感染、高血压、 糖尿病、白内障、骨无菌性坏死、骨质疏松、肌萎缩和 行为异常等。
【移植免疫】
2.增殖抑制药物：硫唑嘌呤是免疫抑制治疗的经典药物， 主要毒副作用为骨髓抑制、肝毒性、胃肠道反应和脱发 等，现已少用；霉酚酸酯、环磷酰胺。
• 至今，全世界已有超过128万人次接受了各种不同类型的 器官移植，并以每年5-6万人的速度递增，移植效果也不 断改善。
• 肾移植是所有的同种大器官移植中完成最多、成功率最 高的一种。
我国肾移植情况
• 60年代（吴阶平等）肾移植成功 • 2010年底，我国肾移植已超过95000例，近10年每年肾移
4.异种移植：不同种族之间的组织或器官的移植，如动物 的器官移植于人体，移植后可引起强烈的排斥反应。
【器官移植分类】
二、根据移植方法分类： 1.原位移植：移植物移植到受者
该器官原来的位置。 2.异位移植或辅助移植：移植物
移植到非该器官的解剖位置。 3.原位旁移植：移植物移植到该
器官解剖位置旁边。
【器官移植分类】
【适应证与禁忌证】
2.禁忌证： ①恶性肿瘤或转移性恶性肿瘤；②慢性呼吸功能衰竭； ③严重心脑血管疾病；④泌尿系统严重的先天性畸形； ⑤精神病和精神状态不稳定者；⑥肝功能明显异常者； ⑦活动性感染：如活动性肺结核和肝炎等； ⑧活动性消化道溃疡； ⑨淋巴毒试验或群体反应性抗体（PRA）强阳性者。
【器官移植分类】
及心理承受能力。
【护理评估】
（3）家庭及社会支持系统对肾移植所需的昂贵费用的承 受能力。
二、术后评估： 1.了解肾脏排泄情况和体液代谢变化，以及肾移植术后病
人生命体征、消化道功能、营养及全身情况。 2.了解病人及家属对有关肾移植术后健康指导内容的掌握
程度和出院前的心理状态。 3.根据病人的临床表现、实验室检查结果，评估肾移植的
• 方法：冷贮存法，将切取的脏器用一种特制的冷溶液 （0-4 ℃）先作短暂的冲洗，使其中心降温到10 ℃以下， 然后保存于2-4 ℃，直至移植。
【移植免疫】
（一）排斥反应的分类和机制：排斥反应是受体免疫系统 对具有抗原特异性的供体器官抗原的特异性免疫应答反 应。根据发生时间、免疫机制及组织形态学不同，分为：
【供者的选择】
4.没有其他的缺陷或感染存在，可 安全地施行肾摘除术。
5.经心理分析，确定捐肾的动机纯 出于爱心、自愿，而非受人情、 舆论或传统观念所驱使。
【供者的选择】
三、尸体供者： 1.年龄要求同活体供者，最好来自外伤而非器质性病变死
亡者。 2.血液循环停止时间越短越好，有合适的场所可以无菌的
【移植免疫】
4.慢性排斥反应：可发生在手术后数月甚至数年，病程进 展慢，以移植物慢性缺血并纤维化萎缩为病理特征，临 床以移植器官功能逐渐丧失为主要表现。发生原因除免 疫学因素外，还与缺血再灌注、病毒感染等非免疫因素 相关。唯一有效治疗是再次移植。
【移植免疫】
（二）免疫抑制剂： 1.皮质类固醇激素：是预防和治疗同种异体移植排斥反应
效果及并发症发生情况。
常见护理诊断
常见护理诊断
1.焦虑：与陌生的医院环境、医疗费用昂贵、担心肾移植 效果及恐惧术后疼痛等因素有关。
2.营养失调：低于机体需要量 与长期低蛋白饮食、胃肠 道吸收不良和食欲减退致营养素摄入不足等因素有关。
3.有口腔黏膜受损的危险：与应用免疫抑制剂及感染易感 因素增加有关。
1.超急性排斥反应：以抗体介导为主的体液免疫反应。主 要由受者体内存在针对供者特异性抗原的预存抗体引起 的免疫应答。多发生在移植器官恢复血流后数分钟至数 小时内。常见于供、受者ABO血型不符、再次移植、多次 妊娠、反复输血及长期血液透析的受体，目前无有效的 治疗方法，一旦发生，只能切除移植物，进行再次移植。
10%或为阴性才能实施肾移植手术。 3.混合淋巴细胞培养 4.人类白细胞抗原（HLA抗原）配型 5.皮肤移植试验
【供者的选择】
二、活体供者： 1.年龄在60岁以下，18岁以上的健康者，未患有肾脏病、
肾血管畸形、代谢性疾病、高血压、癌症、心肌梗死、 血栓或其他栓塞病史和其他全身性疾病（如糖尿病、系 统性红斑狼疮）。 2.尿液和肾功能检查正常，尤其两侧肾脏具有正常功能。 3.经由组织相容性实验，显示移植肾有很高的存活率或具 有血缘关系，并经临床的常规检查未发现异常。
①禁止非工作人员进入病室，有感染灶的工作人员不宜参 与移植病人的治疗护理工作。入病室前应换隔离鞋，用 消毒液洗手，戴口罩、帽子，穿隔离衣。接触病人前， 须用消毒液洗手。
• 移植物：被移植的器官或组织。 • 供者或供体：提供移植物的个体，分为活体供体和尸体
供体。
• 受者或受体：接受移植物的个体。 • 常见的移植器官与组织：肾、心、肝、肺、胰腺与胰岛、
甲状旁腺、骨髓、角膜等。
发展概况
• 器官移植是20世纪医学发展的最大成就之一，与微创外 科是21世纪外科发展的两个主要方向。
压、贫血或皮肤溃疡；是否还有排尿及尿量；有无其他 并发症或伴随症状。
【护理评估】
（2）局部：肾区有无疼痛、压痛、叩击痛以及疼痛的性 质、范围、程度。
（3）辅助检查：实验室检查、影像学检查、特殊检查、 咽试子细菌培养及尿培养。
3.心理和社会状况： （1）了解病人的心理特征，对肾移植相关知识的了解程
度及是否愿意接受亲属肾或尸体肾，对手术的期望值。 （2）了解家属对肾移植的风险、术后并发症的认知程度