疾病诊断的方案写与主要诊断选择

精心整理疾病诊断的书写与主要诊断选择

一、疾病诊断的填写

1．医师对填写疾病诊断的责任

疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基

础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。

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例1

例2

病理只

对于病

主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢

性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。

3．疾病诊断的填写顺序

·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

·本科疾病在前，他科疾病在后。

·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

二、主要诊断选择规则

住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。

1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

(1)

那么要例1

例2

例3

例4

2

例1

例2：重症肌无力(未治)

流行性感冒(已治)

选择：流行性感冒

3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断

例1：发热

选择：发热

例2：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿

4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。- 例1：急性胆囊炎待排除

选择：急性胆囊炎

例2：可疑肺癌—已排除

选择：可疑恶性肿瘤的观察

5．当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

码。

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7

例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)

选择：偏瘫

8．急慢性情况当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。

例1：慢性阑尾炎急性发作

选择：急性阑尾炎

例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重

选择：慢性梗阻性支气管炎急性加重，编码于慢性梗阻性肺病伴有急性加重(J44．1)。

9．损伤主要编码的选择：

·多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况的编码可作为选择性附加编码。

例如：膀胱和尿道的损伤主要编码：S37.7多个盆腔器官损伤(附加编码S37.2膀

胱损伤S37.3尿道损伤。)

·内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码

例如：胸部穿刺作伴有血气胸

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·肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。

·化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。

三、修饰规则

1．当一个次要的或长期存在的疾病或伴随的疾病被记录为主要诊断，而另一个更重要的与病人接受治疗专科相关的诊断被记录为其他诊断，则主要诊断应该选择后者。

例1：主要诊断：急性鼻窦炎

其他诊断：白内障

高血压

住院科别：眼科

操作：白内障摘除术

选择：白内障

例2：主要诊断：癫痫

其他诊断：耳真菌病

住院科别：耳鼻喉科

选择：耳真菌病

2．几个独立的疾病诊断被同时列于主要诊断栏中，而病案记录中指出其中之一为病人接受治

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选择：急性阑尾炎

4．如主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者为主要诊断。

例1：主要诊断：脑血管意外

其他诊断：糖尿病

高血压

脑出血

选择：脑出血

例2：主要诊断：风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

选择：风湿性二尖瓣狭窄

5．主要诊断的取舍

记录为主要诊断的是症状或体征，而且可能是由于两个疾病中的某一个所引起时，选择症状为主要诊断。

当有症状或体征被记录为主要诊断，而又怀疑它是某个可疑诊断的的表现时，选择症状或体征为主要诊断。

当有两个或两个以上的诊断被描述为主要诊断而又无法认定某一个是主要治疗的疾病时，选择

部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码。例如：陈旧性脑梗塞所致的言语困难选择：言语困难9.急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性兰尾炎急性发作选择：急性兰尾炎。10.损伤主要编码的选择：a.多处损伤要以综合编码为主要编码，对于逐个损伤情况的编码可作为选择性附加编码。b.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码c.颅骨和面骨折伴随有颅内损伤，以颅内