围手术期护理 术前评估及准备的要点

纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估
心功能
临床表现
心功能与耐受力
Ⅰ级
体力活动完全不受限。无症状，
困难
日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸 心功能正常
Ⅱ级 现疲劳、
日常体力活动轻度受限。可出
术前肺功能评估的目的
判断患者呼吸系统的基本状态。 预测术后呼吸系统并发症（PPC）发生 的可能性。 制订围术期改善呼吸功能的治疗计划。
1.5~2.0
1.0~1.5
肺功能测定对腹部手术风险 及术后并发症的评估作用
Ferguson 提出对以下病人必须进行术前肺功能评估： 胸部手术， 上腹部手术， 有大量吸烟史和咳嗽病史， 肥胖， 年龄大于70岁， 有呼吸系统疾病。
腹部手术高危病人的肺功能状态
ห้องสมุดไป่ตู้
肺功能 通气 呼吸频率 FEV1 MVV% 气体交换
1、收缩期第二心音奔马律或高静脉压：11分 2、近6个月内的心肌梗死：10分
3、心电图任何导联上>5次/分钟室性期前收缩：7分 4、非窦性节律或最后一次心电图上出现房性期前收缩：7分 5、年龄>70岁：5分 6、急诊手术：4分 7、胸腔、腹腔或主动脉手术：3分
8、显著的主动脉狭窄：3分 9、健康情况差：3分
一般手术后呼吸系统并发症的危险性
PaCO2 (mmHg) >55
PaO2 (mmHg ) <50
MVV%预计值 <33
FEV1/FVC% <50
FEV1 (L)
0.5~1.0
<0.5
VC (L) <1.0
低
中
45~50
高 50~55
60~70
50~60
50~75
33~50
>70
50~70
1.0~1.5
3. Lee's 心脏风险指数 , 1999: 修改Goldman 并认为 最全面
4. ASA 分级, 1974: 较常用
5. ACC/AHA 指南, 1996, 2002, 2007, 2009
Goldman心脏风险指数（Goldman's index of cardiac risk）是由 Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术 期心脏并发症发生风险，包括9项指标：
高危病人
>25 次/min <2.0L <55%
PaO2 mmHg PaCO2 mmHg
<60mmHg >45mmHg
腹部手术高危病人的肺功能状态
肺功能
高危病人
心肺储备 登楼试验 负荷后血气 CO2
>45mmHg
一次 <三层 PaCO2
腹部手术术后可能需延长支持呼吸时 间或难以脱离呼吸机
FEV1% < 50% FEV1/FVC<50% MVV%<50%
期死亡率9.40%-50.7%； 第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。
Dripps RD et al. JAMA, 178;261-66, 1961
一、二级病人麻醉和手术耐受力良好，麻醉经 过平稳。三级病人麻醉有一定危险，麻醉前准 备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采 取有效措施，积极预防。四级病人麻醉危险性 极大，即使术前准备充分，围手术期死亡率仍 很高。五级为濒死病人，麻醉和手术都异常危 险，不宜行择期手术。
心血管系统的术前评估
? 围术期心肌梗死的发生率为1％，因心血 管疾病导致的病死率为0.3％。
? 危险高峰通常在围术期72小时内, 大多数 心肌梗死病人被检测是在24小时内。
我们如何能预测围手术期心脏危险?
1. Goldman:在非心脏手术中心脏多因素风险指数， 1977
2. Detsky:患者接受非心脏手术预测心脏并发症,1986, 修改了Goldman并具体化.
术前肝功能评估
1954年Child首先提出肝功能分级的概念 在此基础上，Child-Turcotte于1964年提 出Child-Turcotte分级，即通常所称的 Child分级。 1973年，Pugh 提出Child-Pugh肝功能分 级
围手术期护理
围手术期概念
围手术期（Perioperative period)从病 人决定接受手术治疗开始到病人术后痊 愈出院的整个时期，分为手术前、中、 后期三个阶段。
内容
一、术前护理 二、术后护理 三、术后并发症的防治和护理
一、术前护理
目的： 在全面评估的基础上，做好必需的 术前准备，纠正病人存在的生理、 心理问题，提高病人对手术的耐受 力，使手术的风险降至最低。 方法： 护理评估→护理诊断→护理措施→ 护理 评价
评分为0-5分，上述危险性<1%；6-12分，危险性为7%；13-25分， 危险性为13%（死亡率2%）；﹥26分时，危险性为78%（死亡 率56%）。
美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危 险性进行分类，共将病人分为六级。
ASA分级标准是： 第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死
亡率0.06%-0.08%； 第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期
死亡率0.27%0.40%； 第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围
手术期死亡率1.82%-4.30%； 第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围
手术期死亡率7.80%-23.0%； 第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术
1.术前护理评估
健康史 身心状况
身心状况
生理状况
年营 体感各
龄养 液染系
状 平情统
况 衡况状
状
况
况
心理社会状况
心家
理庭
状社
况
会
状
况
各系统状况和高危因素
心血管系统 ----高血压、冠心病、心肌梗死 呼吸系统 ----肺部疾患、吸烟史、肺功能 泌尿系统 ----尿路感染、肾脏疾病、肾功能、前列腺 血液系统 ----贫血、出血、凝血功能 神经系统 ----颅内压增高、意识情况 消化系统 ----肝脏及胃肠道情况 内分泌系统 ----血糖 其它----水、电解质、酸碱平衡紊乱
最大通气量（MVV）分析手术的危险 性
一氧化碳弥散量（DLCO） 分析手术的危险性
DLCO可反映患者肺组织结构与功能的改变情况，是反映肺脏气体 交换能力的重要指标。
术前有以下指征需暂缓手术：
? 急性呼吸系统感染期 ? 肺部听诊闻及哮鸣音 ? 近期痰量增多或性状改变 ? 呼吸困难在安静时或轻微活动时即发生 ? 肺动脉高压 ? 长期全身应用皮质类固醇