质量管理工具在护理质量持续改进中的应用-(1)

质量评价工具科学应用
理论背景：
PDCA质量循环理论为基础； 全面质量管理（TQM）质量标准化 质量指标系统 追踪方法学（MT） 根本原因分析（RCA） 品管圈(QCC) 结构-过程-结果（SPO论、质量教育论等工具） JCI医院评价和ISO质量认证体系相关理念 第三方评价国际经验
评审表述方法及含义
A 优秀
B 良好
C 合格
D 不合格
有持续改进 PDCA
有监管有结果 PDC
有机制且能有 仅有制度或规 效执行 章或流程，未 执行
PD
P
PDCA理念贯穿每条标准
不
不
断
断
PDCA环
改
循
进
环
PDCA环 再 再新目标 改
进
不 断
PDCA环
改 新目标 进
提
原有水平
高
PDCA循环螺旋式上升
3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药，麻醉方式等 的程序步骤。
4、了解手术后在恢复室、病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到SICU后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监 护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解病人回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感 染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。
“三甲”评审中对质量持续改进的要求
• 医院建立一个质量持续改进的机制是新一 轮医院评审总的导向
• 具体体现
➢ 在评审方式上，如果医院没有建立起质量持续 改进体系，或者不能体现持续改进，那么不仅 不能得到良好的成绩，甚至有可能不合格
• 评审标准：遵循“PDCA”循环原理
通过质量管理计划的制订及组 织实现的过程，实现医疗质量和安 全的持续改进
都关心产品质量。
全面质量管理——七种工具
运用于整理和分析数据 查检表——集数据 柏拉图——抓重点 鱼骨图——追原因 直方图——显分布 图 表——找异常 散点图——看关联 层别图——做解析
医院评价与质量改进工具的关联性
追踪方法学（Trace Methodology，T M）:可剖析系统内 安全风险和流程内质量隐患
第五章护理管理与质量持续改进
第五章共5节30条53款 护理管理组织体系4条 护理人力资源管理 5条 护理质量持续改进12条
护理安全管理6条 特殊护理单元质量管理与监测3条
第一、二、三、四、六章涉及护理标准75款，核 心条款9款
•横看是一章一章内容 •纵看是一个一个系统 •标准ABCD均有递进关系 •章与章之间均有内在联系 •系统与系统之间均有关联
※ 检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正 确与否，最后做出评价。
❖ 追踪可以使评价者通过以病人的角度 “看”到治疗、服务过程，然后全面分 析提供治疗、护理、服务的医院整体情 况
追踪哪些病人？
前五项疾病诊断的病人 病情比较复杂之病人 当日手术或检查之病人 当日或隔日出院之病人 接受跨专业治疗之病人 与感染预防控制及药物管理有关之病人
全面质量管理（TQM）简述
TQM (Total Quality Management) 质量管理的一种形式，以组织全员参与为基础 全过程管理 —对产品生产过程进行全面控制。 全企业管理—强调质量管理工作不局限于质量管理部门，要求企业所
属各单位、各部门都要参与质量管理工作，共同对产品质量负责。 全员管理——要求把质量控制工作落实到每一名员工，让每一名员工
追踪访查什么？
依病人接受照护服务的路径追踪 观察单位间、跨部门间交接情形 确认提供哪些重要的治疗或服务 评价不同服务之间整合及协调成效 确认服务过程中潜在问题
追踪方法
追踪护士到每个病人 追踪护士到每一个护理工作环节 追踪每一位病人到整个流程 追踪每一项工作到整个流程
品管圈（Q C C）：是安全与质量持续改进之利器 根本原因分析（Root Cause Analysis,RAC）：能发现系
统和流程内安全与质量问题的原因
失效模式与效应分析Failure Mode and Analysis . FMEA ） ：是医 疗安全管理的一种有效方法
追踪方法学
由评价者与员工、病人的交流、医疗 记录
原因
标本放错科室 重复静脉穿刺
应空腹却饭后采血
标本溶血 标本凝固 标本血量不够 拿错采血管
例数 累计
40
40
25
65
8
73
7Biblioteka Baidu
80
7
87
5
92
5
97
现状把握
构成比（%）
41.24 25.78
8.26
7.21 7.21 5.15 5.15
累计构成比（% ）
41.24 67.02
75.28
82.49 89.70 94.85
100
目标设定
设定目标 96.00%
完成期限：3个月
目标项目：提高门急诊病人静脉 94.00%
采血准确率
92.00%
目标值：目标值=现况值+改善值 每百人比：静脉采血准确率88.02 90.00%
评价者观察等构成的动态现场追踪过 程可以全面描述医院的服务流程。
您在我心中 我在您身边
追踪检查法：
是对追踪其发生事件的根源检验整 个管理环节是否形成了闭环管理， 是对多个部门管理工作的检查，能 够更加客观地评定医院整体的管理 水平。
案例：个人追踪
评价人员通过检查病历资料观察一位72岁 因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠 状动脉大桥手术的男性病人在医院诊治的 全过程，其追踪地图如下图所示：
个案追踪（以急诊病人为例）主要包括以下步骤
1、了解该病人在急诊室治疗程序，包括对病人病情的评估；与病人之间的 沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值 班的医生和护士的能力与人力资源的配备等。
2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、危重 患者专科转运交接班情况、以及病情监护等情况。
品管圈（QCC）
品管圈（Q C C）：是指全员参与，在自我启发， 相互启发下，用各种质量控制手法，对自己的工 作现场不断地进行维持与改善的活动，成为品管 圈活动。
推行品管圈QCC ，全面改善护理质量
案例：提高门急诊病人静脉采血的准确率
实施团队：江西省肿瘤医院急诊科绿色守护者QC小组
现状把握
改善前柏拉图