1例异常子宫出血的病例讨论

月经期
增殖期
分泌期
月经期
异常子宫出血（AUB）—定义
• 定义：月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异 常即为AUB。
• 强调：AUB排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血；不包括青春发育 前和绝经后出血。
正常子宫出血（月经） 与AUB术语的范围
月经的临床评价指Байду номын сангаас 周期频率
药物干预
止血机制
用法用量
孕激素
子宫内膜脱落法（药物刮宫）
雌激素作用下持续增生的子宫 后半周期疗法（第15d开始，10-14d，连用3-6个月）
内膜转化为分泌期
全周期疗法（第5d开始，服用20d）
宫腔内局部释放左炔诺孕酮， 如：地屈孕酮、黄体酮
抑制子宫内膜生长， 可减少出 绝经过渡期妇女， 采取孕激素后半周期或全周期疗法控
1例异常子宫出血的病例讨论
专 业：妇产专业 日 期：2021年1月28日
主要内容 ✓病例基本情况 ✓治疗过程 ✓问题与结论 ✓结论
病例
基本信息
患者（2893823），女，58岁，因“停经 1 年半，阴道流血 14 小时，加重 7 小时”入院。
现病史
✓ 患者26日凌晨阴道无明显诱因出现流血，伴小腹绞痛，且疼痛不断加剧烈 ✓ 流血持续14 小时，起病后使用了4 片卫生巾，1 片成人纸尿裤，浸润约 2/3 ✓ 急诊以“异常子宫出血查因”收至妇科住院
AUB治疗
① AUB-P：子宫内膜息肉（polyp）所致 ② AUB-A：子宫腺肌病（adenomyosis）所致 ③ AUB-L：子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致 ④ AUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生AUB
推荐将诊刮或宫腔镜检查子宫内膜 病理检查作为首次止血的治疗选择， 但对病理结果未见异常者不必反复 刮宫（1a级证据，A 级推荐）
周期规律性（近1年的周 期之间的变化）
经期长度
月经量
术语 月经频发 月经稀发 规律月经 不规律月经
闭经 经期延长 经期过短 月经过多 月经过少
范围 <21d >35d <7d ≥7d ≥6个月无月经 >7d <3d >80ml <5ml
AUB分类
“ＰＡＬＭ” 结构性改变
异常子宫出血 （AUB）
两大类，9类型 “PALM-COEIN”,
林、氯吡格雷；
入院诊断：异常子宫出血
问题与讨论
2、缩宫素用于AUB？ 是否有效？
异常子宫出血(AUB)—背景
月经：指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。 特点：
✓ 周期：21-35天，平均28天；经期：2-8日，出血量：20-60ml ✓ 月经血呈暗红色；月经血中含有前列腺素及大量纤维蛋白溶酶 ✓ 月经血不凝
能）；2、子宫肌层低回声包块（腺肌瘤可能）；3、宫颈回声不均；4、宫颈管内稍高回声团块 （凝血块可能）；5、左附件区囊性包块（输卵管积液可能）；6、左侧卵巢可见卵泡样结构；7、 宫颈纳氏囊肿。
既往史
✓ 高血压病史 25 余年，规律服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片； ✓ 阑尾切除术后20余年；乙肝病史 10 余年；1年半前“子宫内膜异常”行刮宫术 ✓ 2年前患脑梗，服用阿托伐他汀钙片每次 1 片(未规律服药)，益康胶囊、阿司匹
“ ＣＯＥＩＮ” 无结构性改变
1. AUB-P：子宫内膜息肉（polyp）所致； 2. AUB-A：子宫腺肌病（adenomyosis）所致； 3. AUB-L：子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致； 4. AUB-M：子宫内膜恶变和不典型增生AUB； 5. AUB-C：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致； 6. AUB-O：排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的； 7. AUB-E：子宫内膜局部异常（endometrial）所致； 8. AUB-I：医源性（iatrogenic）所致AUB； 9. AUB-N：未分类（not yet classified）的AUB。
调整周期
孕激素： 适用于体内有一雌激素水平 的各年龄段患者
口服避孕药： 尤其适用于有避孕需 求的患者
雌、孕激素序贯疗法： 如孕激素治疗后不出现撤退性出血， 考虑为内源 性雌激素水平不足者， 可采用雌、 孕激素序贯法。
⑧AUB-I：医源性（iatrogenic）所致AUB；
可辅以微创治疗如宫腔镜手术和子宫内
⑨AUB-N：未分类（not yet classified）的AUB。
膜消融术等
止血：推荐使用孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法（1b级证据，A级推荐）。
问题与讨论
讨论1：AUB为什么选择性激素治疗呢？ （孕激素、雌激素、复方口服避孕药）
查体
✓ 查体：T 36.5℃，P 81次/分，R 20次/分，BP 157/88mmHg； ✓ 妇检：阴道通畅，见血性分泌物；子宫较大，如孕 3月余，质
硬，轻压痛；双侧附件未触及明显异常，未见明显活动性出血；
病例
辅助检查
✓ WBC 10.83×109/L， N%78.80%， HGB165g/L。PT 13.4秒； ✓ 阴道 B 超示：1、子宫腺肌症并多发性子宫肌瘤（壁间达浆膜下，III 型粘膜下，部分并变性可
分期：子宫内膜周期性变化（月经期、增殖期、分泌期） 调控：
➢ 主要受下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO）的神经内分泌调节 ➢ 卵巢性激素分泌的周期性调节 ➢ 抑制素-激活素-卵泡抑制素系统也参与对月经周期的调节 ➢ 其他内分泌腺与月经亦有关
卵泡期 雌激素
排卵
黄体期
孕激素
1-4d
5-14d 14d
15-28d
⑤AUB-C：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致；
⑥AUB-O：排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的； 药物干预：孕激素、口服避孕药（尤其
是短效口服避孕药）、放置左炔诺孕酮 ⑦AUB-E：子宫内膜局部异常（endometrial）所致； 宫内缓释系统以及抗纤维蛋白溶解药物，
血量
制月经， 直至绝经。
雌激素
子宫内膜修复法 ①迅速提高雌激素水平，促使 子宫内膜生长，短期内修复场 面而止血
适用HB＜80g/L；如：戊酸雌二醇、结合雌激素 当HB增至80-90g/L以上时，必须加孕激素，使子宫内 膜转化，雌孕激素撤退同步脱落。
复方避孕药
雌孕激素复合，很好控制周期
用于长期无排卵的的出血 严重持续性无规律出血连续服用3月，等待贫血纠正