《基层高血压诊治规范》心脏康复整体医学理念管理高血压

《基层高血压诊治规范》心脏康复整体医学理念管理高血压

伴随国人生活水平的提高，生活压力日益加大，高血压的患病率也在不断升高。我国高血压发病特点主要呈现为男性高于女性、城市高于农村、北方高于南方，近年来农村居民高血压病增长率的速度以明显高于城市居民，年轻人患病率逐渐上升，年轻化趋势。随着人们健康意识的提高，高血压的知晓率已达到51.5%、治疗率已达到46.1%，但控制率仍明显偏低，仅为16.9%。高血压的发病危险因素有很多方面，其中主要包括高纳低钾饮食、超重和肥胖、吸烟饮酒、精神紧张、缺乏锻炼以及年龄、家族史等因素。现代医学科学已经由传统的“生物医学模式”向“生物—心理—社会医学模式”转变。高血压是一种生活方式疾病。健康的生活方式和平和心理状态无异于一种良药。帮助患者保持情绪稳定及轻松愉快的心态，提高心理素质，合理膳食，适量运动，戒烟戒酒，提高睡眠质量，养成良好生活习惯再辅之以药物治疗，才是控制血压的最佳模式。《中国高血压防治指南2018年修订版》指出：在任何时候，对任一高血压患者（包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者），积极干预其生活方式都是合理且行之有效的治疗方法，这个理念与心脏康复医学整体治疗理念一致。心脏康复医学涉及多个学科（包括心血管、营养、心理睡眠、运动医学等等），对患者心血管情况、运动能力、心理情况、睡眠质量、营养状况及烟草依赖性等方面做出综合评估，应用心脏康复五大处方（药物处方、运动处方、

心理睡眠心肺、营养处方及戒烟处方）技术整体干预及随访，提高患者生命质量，恢复身体、心理及社会功能，使患者真正回归家庭、回归社会。

一、药物处方

在为患者制定药物处方前，首先应明确患者是否有高血压，《中国高血压防治指南2018年修订版》将高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩压≥140 mmHg 和（或）舒张压≥90 mmHg。老年人收缩压≥140 mmHg 同时舒张压＜90 mmHg 称为老年人单纯收缩期高血压；既往诊断高血压，且目前正在使用降压药物的患者，即使测血压低于140/90 mmHg，仍诊断为高血压。我国将血压测量结果分为正常血压【收缩压＜120mmHg和舒张压＜80mmHg】、正常高值【收缩压120～139mmHg和（或）舒张压80～89mmHg】、1级高血压（轻度）【收缩压140～159mmHg和（或）舒张压90～99mmHg】、2 级高血压（中度）【收缩压160～179mmHg和（或）舒张压100～109mmHg】、3 级高血压（重度）【收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg】以及单纯收缩期高血压【收缩压＞140mmHg和舒张压小于90mmHg】。同时将高血压患者按其心血管风险水平又分为低危、中危、高危和很高危4 个层次。具体分级、分层及危险因素见附录1、2。

患者就诊时，应详细询问患者血压及用药情况、高血压病史、是否有靶器官损害（包括心、脑、肾、眼等重要脏器）、有无家族史等。高血压治疗的根本目的是通过降低血压，控制动脉粥样硬化、减少心脑肾等重要脏器的损害。降压目标是将血压控制在140/90 mmHg以下，同时伴有糖尿病、蛋白尿等高危因素，血压应控制在130/80 mmHg以下。在高血压的药物治疗中，应根据不同类型人群的血压水平和心血管风险选择用药，力求个体化治疗；常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压，预防心脑血管并发症；一般患者采用常规剂量；年龄大者初始治疗时应采用较小的有效治疗剂量，可根据需要逐渐增加至足剂量；对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂；对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗；高血压是终生治疗，结合患者自身情况，应尽量做到经济节约。具体适用药物及药物选择见附录3、4、5。

二、运动处方

适量运动可以降低血压，这一观点已经得到普遍认可，最新指南也已经明确指出，合理的进行有氧运动可以平均降低收缩压3.84mmHg，舒张压2.58mmHg。高血压患者长期坚持运动是有明确获益的，不仅可以降低血压，同时可以改善血糖、血脂和心肺功能。运动治疗最早由美国生

理学家Karpchlovi于1954年提出，我国高血压运动治疗虽起步晚，自1999年逐渐对高血压患者实施运动治疗达成共识，越来越受到临床医师的重视，运动已经成为治疗高血压的重要方法之一。

了解高血压患者的一般情况是进行运动治疗的前提，包括患者平素血压状况，是否规律监测血压，是否进行系统治疗，有无家族遗传病史等，同时要注意到评估患者的运动能力，有无肢体活动障碍或不适宜运动的疾病等。

在为高血压患者制定运动处方之前，应对患者进行全面的评估。评估的内容主要包括患者的病史，伴发的疾病（如冠心病、糖尿病、血脂异常等）；患者的症状，特别是在患者活动中诱发的症状；患者肌肉关节运动系统、神经系统反应以及心理状况的变化等。运动负荷实验室是对患者进行医学评估的核心内容，为患者的诊断、风险的预估以及治疗的内容提供依据。运动负荷实验主要包括心肺运动实验、运动平板实验、6分钟步行实验。其中以心肺运动实验操作最为复杂，但同时也是运动负荷实验的金标准。有条件的医院应大力推广。心肺运动实验在评估患者健康状况、运动耐力、疾病鉴别、手术风险甚至手术中术式的选择上都能提供重要参考。条件有限的社区医院或门诊如无法开展心肺运动实验，也应尽量利用运动平板实验、6分钟步行实验等评估患者的运动能力。

高血压患者通过定期锻炼可降低血压，其患者获益直接来自于血压的降低。但是并不是所有运动都适合于任何患者，为了达到降压效果，患者进行的运动需达到的一定的强度、频率和持续时间。建议高血压患者每周进行4~7次中等强度，每次持续30~60 分钟。运动形式应以有氧运动为主，抗阻运动为辅。运动强度因人而异，最常用于判断运动强度的指标是患者的心率，当患者运动时保持心率在最大心率（最大心率（次/分钟）= 220﹣年龄）的60~70%时级代表患者处于中等强度的运动。适合高血压患者的有氧运动很多。例如健步走、慢跑和自行车等，即便于控制强度又易于监测患者情况；实验证明游泳可以显著降低高血压患者静息血压，虽然对运动条件要求较高，但对于合并有肥胖、哮喘以及骨关节损伤的患者，游泳是一个较好的选择。太极是我国的传统运动训练方法，对调节血压具有良好的作用，是中老年高血压患者适宜的运动选择。此外，高血压患者还应规律进行抗阻运动训练。在传统的观念中，高血压患者只将有氧运动作为重点，近几年研究发现，抗阻训练在提高患者心肺能力的同时还能提高患者骨密度，强化患者平衡能力，避免跌倒。在运动治疗的过程中，要注意避免运动本身给患者带来的损伤，常见的运动损伤有软组织损伤（包括擦伤、撕裂伤、挫伤、肌肉拉伤等）和关节、韧带扭伤。为了避免这些运动损伤给病人带来的不必要的麻烦，在锻炼过程中预防比治疗更加重要，要做到尽量为患者选择合适的项目和方式；运动前要做好充分的准备工作；运动要循序渐进，不能过度疲劳。

三、心理睡眠处方