跟骨骨折手术治疗

关于早期距下关节融合术
有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨折)， 要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。
距下关节融合的指证: 1) 距下关节面严重破坏的Sander‘s IV型骨折； 2) 难以通过手术恢复距下关节面的平整； 3) 术中发现距下关节面软骨严重的损伤； 4) 骨折时间≥1月。
治疗方案个体化强，方法多种多样。
跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括G角、 B角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。
实用解剖
不规则的长方体 6个面，4个关节面 外侧骨皮质薄 内侧突起为载距突，骨质
坚硬 跟骨外侧壁走行腓骨长短
肌腱 腓肠神经位于腓骨肌腱的
后方 内侧走行胫后神经血管及
6) 跟骨距下关节的不平整:骨折块移位≥2mm(Crosby LA,1996)
7) 跟骰关节的不平整:骨折块移位或间隙≥2mm
8) 伴有的跟骨周围的脱位:跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关

节面的脱位或半脱位。
9) 跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。
10) 跟骨轴线有明显的内外翻:大部分发生的是内翻。成角≥15°
11) 跟骨粗隆有明显的外翻。
12) 其它有关角度:距骨倾斜角:明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、
跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。
一பைடு நூலகம்麻醉与体位
连续硬膜外麻醉 侧卧位 上止血带
二、切口及显露
1、外侧切口：跟骨外侧“L”型切口，适应于90%以上累计后 关节面的跟骨关节内骨折，缺点是：不能直接显露跟骨内侧 壁和内侧关节面，易损伤腓肠神经、术后可发生腓骨肌腱不 稳定等。
通常是在跟骨侧位X光片上看到的两 个角改变。
Boehler 角:
跟骨后关节面最高点 分别向跟骨结节和前 结节最高点连线所形 成的夹角。正常为： 20°~ 40°
Gissane角:
由跟骨外侧沟底向前结 节最高点连线与后关节 面线之夹角，正常为： 120°~ 145°
跟骨的侧面观，显示骨小梁，Gissane (G) 角 和 Boehler (B)角。
2、内侧入路：很好的显露内侧壁，但难以显露后关节面， 仅用于简单的两部分骨折、关节外骨折和部分内侧壁膨出者。
3、载距突入路：仅适应于单纯的载距突骨折，也可作为外 侧入路的辅助，治疗复杂的关节内骨折
4、内、外侧联合入路：能直接显露内侧壁骨折块和后关节 面，但创伤较大。
外侧切 口:
可以广 泛显露 跟骰关 节
跟骨外侧“L”型切口， 一刀见骨，不用电刀 骨膜下锐刀剥离， 显露见到：距骨和骰骨
保护 腓肠 神经
手术刀要一 刀见骨，将 骨膜连同软 组织以及腓 骨长短肌肌 腱一起向上 掀起。
三、克氏针协助显露
剥离骨膜后，3 根克氏针牵开皮 肤。 注意距骨前、后 各一根，骰骨一 根。这样显露充 分
高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟 骨，使之骨折。
常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。
跟骨增宽（剪切力）
跟骨高度丢失（垂直暴力）
跟骨骨折后常发生：
骨折畸形愈合 足弓塌陷 后足力线异常 关节僵直 跟腓撞击 创伤性关节炎等
（一般保守治疗无法较好的恢复跟骨的形态、后跟轴线及关 节面的平整性）
入院时肿胀较轻，可急诊手术；

否则待肿胀明显消退后择期手术，以皮肤出现皱褶时手术；
一般为伤后7--10天，肿胀时手术会加重皮缘坏死的机会； 开放性伤口一般先清创闭合伤口、等待肿胀消退、软组织覆盖好、无感染
迹象后2周内手术； 损伤特别严重的，清创后皮瓣移植，根据情况决定固定或距下关节融合术 吸烟者术前禁烟一周。
跟骨骨折的手术技巧
某个大师说过：
跟骨骨折术前没什么好讨论的， 术后可以讨论的倒不少。
可以把跟骨做成这样吗？
这仅仅是切开固定，简称OIF。
NOT ORIF（切开复位内固定）
概述
跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨 折的60%，全身骨折的2%。
跟骨骨折治疗困难，预后差。
四、距下关节和跟骨后关节面的显露
骨刀将 跟骨外 侧壁翻 开，同 时跟骨 内翻即 可清晰 显露
撬拨只能恢复 跟骨的高度。
纵向牵引 恢复长度
跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）
1) 跟骨的长度 (轴长和水平长):缩短明显
2) 跟骨的宽度:增加1cm
3) 跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨

高，降低≥2cm
4) 跟骨的Bohler"s角:缩小≥15°、消失或反角
5) 跟骨的Gissan"s角:缩小≥90°或增大≥130°
2、足正位片：跟骰关节的受累情况和跟骨外 侧壁的膨出；
3、跟骨轴位片：跟骨的增宽，后关节面骨折， 载距突骨折及成角畸形的结节骨块；
4、跟骨CT扫描：跟骨骨折的部位及移位程度， 分型。
5、跟骨Broden位：看跟骨后关节面的后2/3
跟骨的Broden位
手术治疗的并发症
跟骨骨折的治疗的目标
Sanders CT分型
跟骨骨折的诊断
病史：有明显的外伤史，通常为高处坠落伤或交 通伤，爆炸伤
物理检查： 1、足跟部肿胀压痛或叩痛； 2、踝关节或距下关节活动受限； 3、足跟增宽，足跟内外翻畸形； 4、足弓塌陷。
影像学的诊断
1、跟骨侧位片：Bohler角变小和Gissane角变 小；
1、准确复位关节面，（台阶应＜2mm） 2、恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常
解剖关系， 3、恢复跟骨的整体几何外形和长、宽、高， 4、恢复G、B角和后足的负重力线， 5、固定方法可靠稳定，允许早期锻炼。
----（俞光荣）
治疗方法
1、非手术方法 2、手术方法 3、早期距下关节融合术
手术时机
肌腱
跟骨的皮质比较薄
4个关节面，上方有 3个，即后、内侧和 前关节面，与距骨 构成关节。
跟骨中央由载距突 支撑
三角形的前方关节 面与骰骨构成关节。
跟骨的内侧面和外侧面
腓骨结节（P），外侧距跟韧带（LTL），骨间韧带（IOL），分叉韧 带（B），载距突（S），内侧距跟韧带（M）
跟骨解剖