稳定型心绞痛治疗策略
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对于稳定型心绞痛患者，在给予优化内科药物治疗情 况下，联合早期血管重建（PCI）并不能带来减少死 亡、心肌梗死和其他严重心血管不良事件等显著益处
不同的结论
-
此外，包括COURAGE研究在内的多项证 据显示：
即使血管重建较单纯药物治疗并未显 著降低患者死亡率，但其生活质量依然得 到显著提高
对于稳定型心绞痛患者是否进行积极地心 血管重建治疗，或者说哪些稳定型心绞痛 患者需要给予血管重建治疗？
改善预后
缓解症状
左主干病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜ 0.80，需要血管重建，（证据水平A）
LAD近段病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR
＜0.80，需行血管重建，（证据水平A）
伴有心绞痛症状的任何＞50%
Ⅰ
2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血 证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证ຫໍສະໝຸດ Baidu水平B）
；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的 10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB） ；优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（ ⅢC）。
国内外指南表明，稳定型心绞痛患者应根据 患者冠状动脉病变和临床特点
综合评估血运重建对症状改善和预后的影响, 评估风险和获益，合理选择适应症
冠脉造影是重要预后的预测指标 最简单广泛应用的分类方法为 单支、双支、三支病变或左主干病变
CASS(中国人文社会科学核心期刊要览)注册登记资 料显示： 冠状动脉正常患者的12年存活率91% 单支病变74% 双支病变59% 三支病变50% 左主干病变预后不良
综上，所有稳定型心绞痛患者均应接受药物治疗,并进行 风险评估；
如何选择血运重建方式
PCI or CABG
SYNTAX研究
SYNTAX评分 总分在0~83分之间: 低分区(0~22分)、中分区(23~32分)和高分区（≥33 分）
低分区:PCI与CABG的效果相当 中分区：单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果 仍然相当，但在3支病变和合并糖尿病患者中， CABG优于PCI 高分区：CABG的MACE发生率明显低于PCI
●部分患者可能进展为急性冠脉事件并伴随一定的 死亡率
对于稳定型心绞痛患者，治疗目标包括：
1.延缓动脉粥样硬化发展 2.减轻心绞痛症状发作 3.防止急性冠脉事件发生并降低总死亡率
！ 药物治疗是基础，毫无疑问
稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗 成为临床医生所共同面对的问题
COURAGE研究结果显示：
狭窄病变，且最优化药物治疗 无效的患者，建议血管重建，
证实存在大面积心肌缺血（＞10%左心室面积），需 （证据水平A）
行血管重建，（证据水平B）
单支供血血管，狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或 FFR＜0.80，需进行血管重建。（证据水平C）
有呼吸困难/慢性心功能不全等
症状且大面积心肌缺血（＞
Ⅱ
10%左心室）由狭窄＞50%的血
管供血，建议行血管重建，（
证据水平B）
Ⅲ
非前降支近段的单支病变，且心肌缺血≤10%，不建议 血管重建，（证据水平A）
对于最优化药物治疗后无明显
限制性症状的患者，不建议行 血运重建，（证据水平C）。
2012年中国PCI指南稳定型心绞痛患者 血管重建适应症
稳定性冠心病的血运重建治疗
具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后： 左主干病变直径狭窄>50%（ⅠA）；前降支近段狭窄≥70%（ⅠA
Duke评分： ≧+5分低危，一年病死率0.25% — 10~ +4分中危，一年病死率1.25% ≦－10分高危，一年病死率5.25%
左室功能的危险分层
左室功能是长期生存率的预测因子 LVEF<35%的患者死亡率>3%/年 稳定性心绞痛 心功能正常患者5年存活率>93%
心功能减退者则是58%
冠状动脉造影
需进行稳定型心绞痛的危险分层
稳定型心绞痛危险分层
1
临床评估
2
无创负荷实验、心室功能
3
冠脉造影
临床评估-CCS心绞痛严重度分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张快 速或持续用力可引起心绞痛的发作
日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后 行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛 或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度 平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限制
中高危风险者，需早期进行冠脉造影检查，必要时血 运重建； 低危风险者，则应对临床症状进行评估； 如症状控制满意，则继续接受药物治疗， 如症状控制不满意、心绞痛频繁发作，则要考虑在药物 治疗基础上联合血运重建，有效控制心绞痛症状，提高 生活质量。
2010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议
级 别
）；伴左心室功能减低的2支或3支病变（ⅠB）；大面积心肌缺 血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%、 ⅠB）。非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积 10%者，则对预后改善无助（ⅢA）。
具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状： 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（ⅠA）
正常动脉 内皮功能不全
内膜增厚 动脉粥样硬化 形成
不稳定 斑块
破裂斑块
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
●稳定型心绞痛在冠心病总人群中占相当大的比例
●心绞痛反复发作影响患者的生活质量
日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步 行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛
Ⅳ级
轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状
Duke活动平板评分
Duke评分=运动时间（分)－5×ST段下降（mV）－ (4×心绞痛指数）
心绞痛指数：0：运动中无心绞痛 1：运动中有心绞 痛,2：因心绞痛需终止运动
稳定型心绞痛的治疗策略
徐州市中心医院心内科 娄明
定义
稳定型心绞痛是指数周内劳力性心绞痛的发作诱因、疼痛性 质、发作频率、发作强度、持续时间及缓解因素无明显变化 ，其病理基础为动脉粥样硬化斑块所致的冠状动脉狭窄，在 体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的 需要，导致心肌急剧而短暂的缺血缺氧，而引起心绞痛发作
不同的结论
-
此外，包括COURAGE研究在内的多项证 据显示：
即使血管重建较单纯药物治疗并未显 著降低患者死亡率，但其生活质量依然得 到显著提高
对于稳定型心绞痛患者是否进行积极地心 血管重建治疗，或者说哪些稳定型心绞痛 患者需要给予血管重建治疗？
改善预后
缓解症状
左主干病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR＜ 0.80，需要血管重建，（证据水平A）
LAD近段病变狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或FFR
＜0.80，需行血管重建，（证据水平A）
伴有心绞痛症状的任何＞50%
Ⅰ
2-3支血管病变伴左心室功能减退，且存在心肌缺血 证据或FFR＜0.80，需行血管重建，（证ຫໍສະໝຸດ Baidu水平B）
；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的 10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的犯罪血管提供者（ⅡaB） ；优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（ ⅢC）。
国内外指南表明，稳定型心绞痛患者应根据 患者冠状动脉病变和临床特点
综合评估血运重建对症状改善和预后的影响, 评估风险和获益，合理选择适应症
冠脉造影是重要预后的预测指标 最简单广泛应用的分类方法为 单支、双支、三支病变或左主干病变
CASS(中国人文社会科学核心期刊要览)注册登记资 料显示： 冠状动脉正常患者的12年存活率91% 单支病变74% 双支病变59% 三支病变50% 左主干病变预后不良
综上，所有稳定型心绞痛患者均应接受药物治疗,并进行 风险评估；
如何选择血运重建方式
PCI or CABG
SYNTAX研究
SYNTAX评分 总分在0~83分之间: 低分区(0~22分)、中分区(23~32分)和高分区（≥33 分）
低分区:PCI与CABG的效果相当 中分区：单纯左主干病变患者，CABG与PCI效果 仍然相当，但在3支病变和合并糖尿病患者中， CABG优于PCI 高分区：CABG的MACE发生率明显低于PCI
●部分患者可能进展为急性冠脉事件并伴随一定的 死亡率
对于稳定型心绞痛患者，治疗目标包括：
1.延缓动脉粥样硬化发展 2.减轻心绞痛症状发作 3.防止急性冠脉事件发生并降低总死亡率
！ 药物治疗是基础，毫无疑问
稳定型心绞痛患者是否进行积极血管重建治疗 成为临床医生所共同面对的问题
COURAGE研究结果显示：
狭窄病变，且最优化药物治疗 无效的患者，建议血管重建，
证实存在大面积心肌缺血（＞10%左心室面积），需 （证据水平A）
行血管重建，（证据水平B）
单支供血血管，狭窄＞50%，且存在心肌缺血证据或 FFR＜0.80，需进行血管重建。（证据水平C）
有呼吸困难/慢性心功能不全等
症状且大面积心肌缺血（＞
Ⅱ
10%左心室）由狭窄＞50%的血
管供血，建议行血管重建，（
证据水平B）
Ⅲ
非前降支近段的单支病变，且心肌缺血≤10%，不建议 血管重建，（证据水平A）
对于最优化药物治疗后无明显
限制性症状的患者，不建议行 血运重建，（证据水平C）。
2012年中国PCI指南稳定型心绞痛患者 血管重建适应症
稳定性冠心病的血运重建治疗
具有下列特征的患者进行血运重建可以改变预后： 左主干病变直径狭窄>50%（ⅠA）；前降支近段狭窄≥70%（ⅠA
Duke评分： ≧+5分低危，一年病死率0.25% — 10~ +4分中危，一年病死率1.25% ≦－10分高危，一年病死率5.25%
左室功能的危险分层
左室功能是长期生存率的预测因子 LVEF<35%的患者死亡率>3%/年 稳定性心绞痛 心功能正常患者5年存活率>93%
心功能减退者则是58%
冠状动脉造影
需进行稳定型心绞痛的危险分层
稳定型心绞痛危险分层
1
临床评估
2
无创负荷实验、心室功能
3
冠脉造影
临床评估-CCS心绞痛严重度分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张快 速或持续用力可引起心绞痛的发作
日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后 行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛 或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度 平地步行200m以上或登一层以上的楼梯受限制
中高危风险者，需早期进行冠脉造影检查，必要时血 运重建； 低危风险者，则应对临床症状进行评估； 如症状控制满意，则继续接受药物治疗， 如症状控制不满意、心绞痛频繁发作，则要考虑在药物 治疗基础上联合血运重建，有效控制心绞痛症状，提高 生活质量。
2010年ESC稳定型心绞痛患者血管重建适应症建议
级 别
）；伴左心室功能减低的2支或3支病变（ⅠB）；大面积心肌缺 血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%、 ⅠB）。非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积 10%者，则对预后改善无助（ⅢA）。
具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状： 任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（ⅠA）
正常动脉 内皮功能不全
内膜增厚 动脉粥样硬化 形成
不稳定 斑块
破裂斑块
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
●稳定型心绞痛在冠心病总人群中占相当大的比例
●心绞痛反复发作影响患者的生活质量
日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步 行100-200m或登一层楼梯时可发作心绞痛
Ⅳ级
轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状
Duke活动平板评分
Duke评分=运动时间（分)－5×ST段下降（mV）－ (4×心绞痛指数）
心绞痛指数：0：运动中无心绞痛 1：运动中有心绞 痛,2：因心绞痛需终止运动
稳定型心绞痛的治疗策略
徐州市中心医院心内科 娄明
定义
稳定型心绞痛是指数周内劳力性心绞痛的发作诱因、疼痛性 质、发作频率、发作强度、持续时间及缓解因素无明显变化 ，其病理基础为动脉粥样硬化斑块所致的冠状动脉狭窄，在 体力活动或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的 需要，导致心肌急剧而短暂的缺血缺氧，而引起心绞痛发作