病历书写的七大要点
病历书写要求与格式医学
病历书写要求与格式医学一、病历书写的要求：1.准确性：病历中的各项信息应当准确无误，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果和诊断等内容。
2.完整性：病历应当包含患者的全部重要信息，并包括医生对患者病情的全部评估和处理。
3.规范性：病历书写应当符合医学专业的规范，使用规范的术语和格式，避免使用缩略语和非标准句式。
4.清晰可读：病历应当要求医生的书写工整清楚，避免出现模糊不清的字迹或涂改痕迹，以确保医生之间和医患之间的顺利沟通。
5.连贯性：病历应当在逻辑上连贯一致，各部分之间应当有合理的衔接关系，以便读者阅读时能够理解整个病情的发展过程。
6.保密性：病历中的患者信息应当进行保密处理，只能在医疗相关人员之间共享使用，并严格遵守法律法规的规定。
二、病历书写的格式：1.基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息，以便医生对患者进行初步的了解。
2.主诉：患者的主诉应当详细描述病情的起因、发展过程和目前的症状，以便医生对病情进行初始判断。
3.现病史：包括患者的目前症状、发展过程、诊治经过等，以便医生了解患者目前的病情状况。
4.既往史：包括患者以往的健康状况、曾经患过的类似疾病、过敏史、手术史等，以便医生对患者的病情进行综合判断。
5.家族史：包括患者家族中是否有类似疾病的患者，以便医生了解患者是否存在家族遗传性因素。
6.体格检查：包括对患者的全身状况进行详细的检查，包括体温、心率、呼吸、血压、皮肤、心肺、腹部等，以便医生对患者的身体状况有全面的了解。
7.辅助检查：包括患者所做的各种辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光片等，以便医生对患者的病情进行综合判断。
8.诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的病情进行初步判断，并给出诊断意见。
9.治疗及建议：根据患者的诊断，医生给出相应的治疗方案，并对患者提出相应的注意事项和生活建议。
10.随访及预后：对患者的治疗过程进行跟踪随访，并对患者的预后进行评估。
临床病历写作的技巧与要点
临床病历写作的技巧与要点临床病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要文书，在医学界具有重要的临床和科研价值。
良好的临床病历不仅能够提供患者的详细信息，还可以为后续诊断和治疗提供依据。
本文将介绍一些临床病历写作的技巧与要点，帮助医生提高病历质量。
一、病历的基本结构临床病历一般包括以下几个部分：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案、后续计划等。
医生在填写病历时应按照这个基本结构进行，逐项填写内容。
二、语言表达要准确简洁在填写病历时，医生应使用准确简练的语言表达。
避免使用过多的术语或专业名词，以免让非医学背景的读者难以理解。
同时，应注意使用正确的医学术语，避免使用意义模糊或不准确的表述。
三、详细收集和记录病史患者的病史对于诊断和治疗至关重要。
医生在填写病历时应详细记录患者的主诉、症状的起始时间、发展过程、伴随症状等，以便全面了解患者的病情。
四、体格检查要全面细致体格检查是临床医生对患者进行体检的重要环节，也是病历中不可或缺的一部分。
医生在填写病历时应详细记录患者的体格检查结果，包括体温、脉搏、呼吸、血压等基本生命体征，以及各系统的详细检查结果。
五、辅助检查结果要准确详细辅助检查结果对于明确诊断和确定治疗方案起到重要作用。
医生在填写病历时应将辅助检查结果准确详细地记录下来，并附上相应的检查报告。
这样可以为后续的临床判断提供依据。
六、注意病情变化和治疗效果在记录病历时，医生应随时关注患者的病情变化和治疗效果。
如果患者出现新的症状或病情有所变化，医生应及时更新病历内容。
对于治疗效果的评估，医生也应将其准确记录下来，以便进行后续的调整和评估。
七、注意保护患者隐私临床病历包含患者的个人信息和隐私，医生在填写时应注意保护患者隐私。
应以医生专业的操守，规范填写病历内容，避免泄露患者的隐私。
八、注意病历的书写规范良好的病历书写规范是保证病历质量的重要保障。
医生在填写病历时应使用工整的书写，字迹清晰可辨。
病历填写的注意事项及规范
病历填写的注意事项及规范为了提高医疗服务质量和保障患者权益，病历填写时需要注意以下事项和规范：1. 完整和准确：填写病历时，医务人员应确保信息的完整和准确性。
包括患者的个人信息、病史、主诉、体格检查、实验室检查结果等。
遗漏或错误的信息可能导致诊断错误或治疗延误。
2. 详细描述：在病历中，应详细描述患者的症状和体征。
对患者的主诉以及体格检查的结果进行文字描述，包括疼痛的程度、部位、频率，体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的具体数值等。
与患者交流时的语言、情绪等也应详细记录下来。
3. 使用规范词汇：病历中使用的词汇应规范和准确，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。
医务人员应使用专业医学术语，并确保准确理解和使用这些术语的定义及含义。
4. 时间顺序：记录病历应按时间顺序进行，包括患者就诊时间、病史发生的顺序、实验室检查的时间等。
这有助于医生了解病情的发展和提供更准确的诊断。
5. 实事求是：医务人员在填写病历时要实事求是，客观地记录和描述患者的病情、诊断和治疗过程，避免主观评价或夸大事实。
6. 隐私保护：医务人员要严格遵守隐私保护的原则，在填写病历时应尽量避免涉及患者的敏感信息。
确保患者的隐私权不受侵犯。
7. 签名和日期：在病历填写完成后，医生应对病历进行签名，并注明日期。
这有助于追踪和确认病历的真实性和准确性。
8. 保密措施：填写完病历后，医务人员应将病历妥善保管，防止未经授权的人员查看或获取。
确保病历的保密安全。
以上就是病历填写的注意事项及规范，希望医务人员能严格遵守，确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益。
门诊病历书写规范
门诊病历书写规范患者病历是医生了解病情、制定治疗方案和进行医学研究的重要依据，良好的病历书写规范可以保证医疗质量和患者的权益。
本文将从病历的基本要求、书写顺序和注意事项等方面，介绍门诊病历的规范书写。
一、病历的基本要求1. 病历的完整性：病历必须包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容。
每一个部分都应该详尽、准确地记录。
2. 病历的可读性：病历应该使用规范化的书写字体，字迹清晰可辨。
避免使用乱码、涂改或无法辨认的字符。
3. 病历的准确性：医生在书写病历时应该力求准确，不夸大或歪曲病情。
使用明确的词汇和专业术语，避免使用模糊、含糊或多义的词语。
4. 病历的及时性：病历应该及时记录患者就诊的情况，避免长时间延迟或遗漏重要信息。
二、病历的书写顺序1. 个人信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人信息应该放在病历的首行。
2. 主诉：患者来院就诊的原因和主要症状应该在病历中详细描述，例如“患者自述右侧腹痛、发热2天”。
3. 现病史：患者目前的疾病状况应该按时间顺序详细记录，包括起病时间、病情变化、治疗经过等。
4. 既往史：患者过去的病史、手术史、药物过敏史等需要详细记载，尤其是与当前就诊疾病相关的既往史。
5. 体格检查：医生进行的体格检查需要以系统化的方式记录在病历中，例如一般情况、心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括患者做过的各种实验室检查、影像学检查、病理学检查等，其中包括检查的名称、结果和医生的判读。
7. 诊断和治疗：医生应根据患者的病情和检查结果，明确做出诊断并制定相应的治疗方案。
诊断和治疗内容应该详细、准确地记录。
8. 随访和复诊计划：对于需要持续治疗或随访的患者，医生应该在病历中写明下一次就诊或复诊的时间和要求。
三、病历书写的注意事项1. 使用合适的纸张：病历应该使用统一的、质地较好的纸张，避免使用废纸和涂改过的病历表格。
2. 病历表格的填写：如果使用电子病历系统或病历表格，医生应该按规定填写相关项目，不得随意修改或删除无关信息。
科室临床病历书写规范与技巧
科室临床病历书写规范与技巧病历是医务人员记录患者诊治过程的重要文件，它不仅是医学信息的载体，也是医患交流与沟通的桥梁。
准确、规范且清晰的病历书写对于患者的诊疗治疗具有重要意义。
本文将介绍科室临床病历书写的规范与技巧。
一、病历书写规范1. 书写格式病历应按照统一规范的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
病历应使用统一的纸张和打印格式，书写字迹清晰、易于辨认。
2. 病历顺序病历的书写应按照逻辑顺序进行，即从患者的基本信息开始，然后是主诉、现病史等内容。
在书写辅助检查结果时，应按照检查项目的名称和结果进行标明，而不是简单列出一串数字或缩写。
3. 用词准确在病历中使用准确的医学术语和专业词汇，避免使用口语化或俚语。
避免使用歧义、模糊或不清晰的描述，以确保病历信息的准确性和可读性。
4. 遵循隐私保护原则在书写病历时，应当严格遵守患者隐私保护原则。
不得在病历中出现患者的真实姓名、联系方式等个人敏感信息，以免造成患者隐私泄露的风险。
二、病历书写技巧1. 借助辅助工具为提高书写效率和规范程度，医务人员可以借助电子病历系统、语音输入设备等辅助工具进行病历书写。
这些工具不仅可以减少病历书写过程中的错误和重复，还能提供自动完成、自动保存等功能，提高病历的质量和安全性。
2. 逐步细化信息在书写病历时，应尽量避免使用笼统的词句，而是应逐步细化患者的症状和表现。
例如，不要简单写“患者感觉胸闷”，而是应详细描述胸闷的性质、时间、诱因等信息，以便医生能够更准确地了解患者的病情。
3. 注重时间顺序在书写病历时，应根据事实发生的时间顺序进行描述，避免出现时间混乱或前后不一致的情况。
特别是在记录患者病情发展、治疗效果等方面，要注意确保时间的准确性。
4. 注意记录治疗过程在书写病历时，除了记录患者的症状和体征外，还要详细记录治疗过程，包括给予的药物、剂量、疗程、手术过程等相关信息。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写规范
病历书写规范在医疗领域，病历是医生进行诊断和治疗的重要依据。
一份规范整洁的病历不仅能提高医生的工作效率，还能保障患者的健康和权益。
本文将介绍病历书写的规范要求，以帮助医生们提高书写质量。
一、病历基本信息1. 病历头部：在病历的开头部分，应包含以下信息：患者姓名、性别、年龄、住院号（门诊号）、就诊日期、就诊科室等基本信息，有时还需要标明医生姓名和联系方式。
2. 主诉：主诉是病人自己对病情的陈述，医生需准确记录下来。
应简洁明了地描述患者的主要不适症状，如“咳嗽、发热三天”等。
3. 现病史：现病史是指患者本次就诊的详细病程，包括病因、起病时间、发展过程等。
应注明症状的特点、严重程度、影响范围等。
4. 既往史：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生需仔细询问患者，并记录下来。
在既往史中，应注明每个疾病发生的时间、诊治情况和治疗效果。
5. 个人史：个人史包括患者的生活习惯、工作环境等，如吸烟、饮酒、职业暴露等。
这些信息有助于医生判断患者病情和制订治疗方案。
6. 家族史：家族史主要记录患者近亲属中是否有类似疾病的患者，如高血压、糖尿病、肿瘤等。
这些疾病可能与遗传因素相关，对疾病的诊断和治疗有一定指导意义。
二、症状和体征描述1. 症状描述：医生应详细记录患者的主要症状，如疼痛的性质、部位、放射情况等。
还应注明症状的时间、频率、持续时间等，有助于医生理解病情。
2. 体征记录：体征是医生进行体格检查时所观察到的病理性改变。
医生应准确地记录体征的出现与消失时间、部位、性质等信息。
例如，血压、体温、心率等生理指标的变化。
三、辅助检查结果在病历中，医生需将患者进行的各类实验室检查、影像学检查等结果进行详细记录。
包括检查项目、具体数值、正常范围等。
这些结果有助于医生做出正确的诊断和治疗决策。
四、诊断和治疗计划1. 诊断：医生应准确记录患者的初步诊断和病情分析。
诊断应包括疾病名称、病因、发病机制等，具体表述要简明扼要。
写病历的八大要素
写病历的八大要素病历是记录患者病情和诊治过程的重要文书，对于医生和患者来说都具有重要的参考价值。
一份完整的病历需要包含八大要素，分别是：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断。
下面将依次详细介绍这八大要素的内容。
一、主诉：主诉是患者或家属所述的患者主要症状和不适感，可以是自己感受到的症状，也可以是他人观察到的。
如：患者自述“头痛3天”、“持续发热1周”等。
二、现病史：现病史是指患者当前的病情描述，包括发病时间、发病方式、症状表现、病情变化等。
医生需要详细了解患者的症状，以便进行初步的判断和诊断。
如：患者出现头痛、恶心、呕吐等症状。
三、既往史：既往史是指患者过去的疾病史和治疗情况，包括手术史、外伤史、过敏史、疾病史等。
医生通过了解患者的既往史，可以对患者的病情有更全面的了解，避免因过敏等情况引起的并发症。
如：患者曾患过高血压病、糖尿病等。
四、个人史：个人史是指患者个人生活习惯和生活环境等情况，包括吸烟、饮酒、饮食偏好、工作环境等。
医生需要了解患者的个人史，以便判断是否存在可能导致疾病的因素。
如：患者长期吸烟、饮酒。
五、家族史：家族史是指患者家族成员是否有某种疾病的史料，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
某些疾病具有遗传性，了解患者的家族史可以对疾病的风险进行评估和预防。
如：患者父亲曾患有心脏病。
六、体格检查：体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方式对患者进行全面的身体检查，以了解患者的体征和病情。
体格检查内容包括一般情况、意识状态、皮肤黏膜、头颈部、胸部、腹部、四肢等。
如：患者神志清楚，面色苍白，颈软，腹部无明显压痛。
七、辅助检查：辅助检查是指医生根据患者的病情需要进行的各种实验室检查、影像学检查等，以获得更准确的诊断依据。
常见的辅助检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X线检查、超声检查等。
如：患者进行了血常规、尿常规、心电图检查。
八、诊断：诊断是医生根据患者的症状、体征和辅助检查结果，对患者的疾病进行判断和分类的过程。
病历书写规范
病历书写规范病历是医生记录患者疾病情况和医疗过程的重要文件。
它不仅是医生之间传递信息的工具，也是医疗质量评估的依据，因此，正确、准确、规范地书写病历非常重要。
本文将介绍医生应当遵循的病历书写规范，并探讨其重要性。
一、基本信息病历的第一部分应包含患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、住址、联系方式等。
这些信息对于患者的识别和联系至关重要，也是医生与患者进行有效沟通和医疗决策的基础。
二、主诉和现病史主诉是患者最主要的症状和不适描述，医生应准确记录患者的主诉内容，并结合患者的现病史进行分析。
现病史是指患者当前就诊的疾病发生过程、症状变化等情况。
医生应当注意记录病程、起病时间、发病原因等信息。
三、既往史与家族史既往史指患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。
医生应准确记录既往病史的详细情况，包括疾病名称、确诊时间、治疗过程等。
家族史指患者直系亲属是否存在有遗传性疾病，或者与当前疾病有关的家族遗传背景。
医生应关注家族史对当前疾病的影响，并作出相应的记录。
四、体格检查体格检查是医生通过观察、触诊等手段对患者体检的过程。
医生应准确描述患者的体型、面色、皮肤状态、心肺听诊结果、神经系统检查等情况。
值得注意的是，医生应使用科学、专业的词汇来描述体格检查结果，避免使用主观、模糊的表达方式。
五、辅助检查辅助检查包括各类实验室检查、影像学检查、病理学检查等。
医生应将患者进行的各项辅助检查结果准确记录下来，包括检查项目、结果数值、参考范围等。
这些结果对于诊断和治疗方案的制定非常重要。
六、诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，包括疾病类型、分型、分级等，并记录诊断依据和推理过程。
此外，医生还应详细描述治疗计划、药物治疗方案和手术指征等，以便于医生之间的沟通和尽早启动治疗。
七、入院记录和病程记录对于住院患者，医生需要写入院记录和病程记录。
入院记录主要包括入院时间、入院原因、体格检查、辅助检查等内容。
病程记录用于记录住院期间患者的病情变化、治疗情况和护理措施等。
病历书写要点
1.特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患 者本人签署同意书 2.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 3.患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明 情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无 法签署同意书的，由其关系人签字 4.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和 抢救经过的记录，内容包括入院日期、死亡日期、 入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演 变、抢救经过)死亡原因、死亡诊断等。记录死亡 时间应当具体到分
出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况 的总结，应在患者出院后24小时内完成。其中诊疗 经过是出院记录的重要内容
•由实习医师或试用期医师书 写的病历无本医疗机构注册 的医务人员签名
入院记录应由住院医师书写，大专 院校在医院实习的医师不得替代住 院医师书写入院记录
入院记录
•主诉/现病史/体格 检查/专科检查
1.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持 续时间。是入院记录中重要的项目，不得有遗漏
2.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等 方面的详细情况，应当按时间顺序书写，是入院记 录中不可缺少的项目
知情同意书
•新开展的手术及大型手术 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任
或授权的上级医师签名确认后，方可实施
•知情同意书填写、告知项目 •知情同意书代签名或无尸体解剖签字书（死亡病案）
辅助检查
•对诊断、治疗有重 要价值的辅助检查报 告
住院期间所做的一切检查报告单均应 按时间顺序分类粘贴，其内容与病程 相符。尤其是对于诊断有意义、对治 疗有价值的检验报告不可遗漏
病历书写七大要点
病历书写七大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。
一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
门诊医生的病历书写规范与技巧
门诊医生的病历书写规范与技巧在医疗服务中，门诊病历是医生与患者之间交流的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊疗方案等重要信息。
因此，门诊医生在书写病历时应注意规范和技巧，以确保信息的准确传达和医疗质量的提高。
本文将介绍门诊医生的病历书写规范和技巧。
一、书写规范1. 基本信息：病历的第一页应填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
这些信息有助于医生了解患者的特定情况，并在需要时与患者联系。
2. 就诊日期和时间：在书写病历时，医生应准确记录患者的就诊日期和时间，以便追溯病情的变化和诊疗措施的效果。
3. 主诉：主诉是患者自述的症状描述，是医生诊断的核心依据。
医生应准确记录患者的主诉内容，包括症状的起病时间、严重程度、伴随症状等，以便进行全面的分析和判断。
4. 病史：包括既往病史、过敏史、用药史等，这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和可能的诱因，从而制定合理的治疗方案。
5. 体格检查：在病历中，医生需记录患者的体格检查结果，包括患者的身高、体重、体温、血压等一系列身体指标。
这些数据对诊断和治疗都有重要的指导意义。
6. 辅助检查：如有必要，医生需记录患者的辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图等。
这些结果对疾病的诊断和监测起到重要作用。
7. 诊断和治疗计划：医生在病历中应明确记录患者的诊断和治疗计划，以便与其他医生和患者进行交流和沟通。
诊疗计划应包括用药方案、手术计划、康复建议等。
二、书写技巧1. 语言通顺：医生在书写病历时应注意语句的结构、表达的准确性和逻辑的连贯性。
语言应简洁明了，避免长篇累牍和冗长的句子，以免给阅读者带来困扰。
2. 信息完整：医生应确保病历中的信息完整和准确。
如果有遗漏或不足之处，应及时进行补充和修正。
此外，医生还应注意使用正确的术语和单位，以减少误解和混淆。
3. 时间顺序：医生在书写病历时应按照时间顺序记录患者的病情变化和医疗过程。
这有助于医生和其他医疗人员追溯患者的病程，查找可能的问题和改进治疗方案。
病历书写注意事项
病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。
下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。
2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。
严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。
3、书写要清晰工整、字迹清楚。
医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。
4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。
5、病历应当保护患者的隐私。
患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。
6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。
记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。
7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。
医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。
8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。
病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。
9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。
每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。
10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。
有助于提高患者的治疗依从性和满意度。
总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。
医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。
病历书写七大要点
01
02
03பைடு நூலகம்
04
建立病历书写考核制度
01
考核目的：提高 病历书写质量，
保障医疗安全
02
考核内容：病历 书写的规范性、 完整性、准确性、
及时性等方面
03
考核方式：定期 检查、随机抽查、 专家评审等方式
04
考核结果：与医 生绩效挂钩，作 为晋升、评优的
02
展、转归的过程 记录诊疗经过：患者接受过的检
03
查、治疗、用药等情况 记录患者心理状况：患者的情绪、 04 心理状态等
既往史和家族史要准确记录
01
04
记录方式：采用标准化 的格式和术语进行记录， 便于医生理解和分析
03
准确记录：确保记录的 准确性和完整性，避免 遗漏重要信息
02
家族史：记录患者家族 中遗传病、传染病等病 史
病历书写要客观真实
病历书写应客观、真实、准确、 完整，不得虚构、篡改、伪造
病历书写应遵循医学科学规律， 符合医学伦理原则
病历书写应尊重患者隐私，保 护患者权益
病历书写应遵循法律法规，遵 守医疗规范和行业标准
病历书写要规范完整
01
病历书写要遵循规范，包括格 式、内容、语言等方面
03
病历书写要准确，包括病情描 述、诊断、治疗等方面
病历书写要清 晰，便于医生 和患者理解
病历书写要规 范，符合相关 法律法规要求
病历书写的培训和考 核
定期进行病历书写培训
培训目的：提高病 历书写质量，保障 医疗安全
培训方式：采用线 上、线下相结合的 方式，如讲座、研 讨会、实践操作等
临床医学病历写作要点
临床医学病历写作要点病历是临床医学中一项重要的文书工作，它记录了患者的病情、诊疗过程和医生的意见建议。
准确、清晰的病历有利于医生进行诊断治疗，并保证医疗质量和患者的权益。
以下是临床医学病历写作的要点。
1. 病历格式病历通常由以下几个部分组成：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等。
在书写病历时，应该按照这个顺序进行记录，确保信息的完整性和一致性。
2. 详细信息主诉部分应该客观、准确地描述患者的主要症状或原因，包括时间、发作频率、疼痛部位等。
现病史需要详细记录患者的病情变化过程，如起病时间、症状发展、就医经历等。
既往史包括一些与当前疾病相关的既往疾病、手术史、药物使用史等。
个人史和家族史则包括患者个人生活和家族疾病史等。
3. 体格检查和辅助检查体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊、听诊等手段对患者生理状态进行评估和判断的过程。
在病历中应详细记录体格检查的内容和结果，包括体温、血压、心率、呼吸频率、皮肤状况、腹部触诊等。
辅助检查包括各种实验室检查、影像学检查、生物学检查等，需要将检查项目、结果和相应的参考范围进行准确记录。
4. 诊断和治疗计划在病历中，医生应明确患者的临床诊断，根据诊断结果制定治疗计划，并详细描述治疗药物的名称、剂量、用法等。
同时，还要记录医嘱、病情观察、随访计划等内容，以便后续医生参考和患者使用。
5. 规范书写为了使病历易于阅读和理解，应使用规范的汉字、术语和缩写，并保持整洁的排版风格。
语句通顺、简洁明了，避免使用过于专业化的术语，以便患者和其他医务人员能够理解。
病历是医生治疗患者的重要依据和医疗质量的重要评价指标，准确书写病历是临床医学工作中必不可少的一环。
医生应依据患者的病情和实际需求，正确记录和传递医疗信息，以提高医疗效果，并确保患者的合法权益。
以上是临床医学病历写作的要点，希望对您有所帮助。
住院病历书写要点
住院病历书写要点住院病历是医务人员记录患者住院期间的病情、治疗方案和治疗效果等重要医疗资料。
正确、规范地书写住院病历对于确保医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍住院病历书写的要点，以便医务人员能够准确、规范地记录病历信息。
一、患者基本信息患者基本信息应是住院病历的开头部分，该部分内容应包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式、住址等基本信息。
确保这些信息的准确记录可以避免混淆患者身份，方便医务人员进行后续诊疗工作。
二、主诉和现病史主诉和现病史是患者住院时最先应该记录的内容。
主诉是指患者自己对自身症状的陈述，而现病史则是关于患者目前病情的详细描述。
在书写这部分内容时，应尽量排除主观臆断，准确地记录患者的症状以及相关的时间、频率等信息。
三、既往史既往史是患者过去的疾病史和手术史等。
在书写既往史时，应包括患者的疾病名称、治疗情况和手术日期等。
这些信息对于了解患者的基本身体状况以及病因分析具有重要意义。
四、家族史家族史是指患者家族中是否有相关疾病的遗传史。
在书写家族史时，应记录患者家族成员是否有患有某种遗传疾病，以及相应的亲属关系。
这有助于医务人员评估患者患某种遗传性疾病的风险。
五、体格检查体格检查是医务人员通过对患者各系统进行详细检查，了解患者身体状况的过程。
在记录体格检查结果时，应按照系统顺序进行描述，确保信息的完整性和可读性。
同时，要准确记录体格检查所用的方法、仪器和检查结果。
六、辅助检查辅助检查是指医生为了明确或辅助诊断而要求患者进行的各种化验、影像学等检查项目。
在书写辅助检查结果时，应详细记录检查项目的名称、结果以及参考范围等信息。
这些结果有助于医生进行疾病诊断和制定治疗方案。
七、诊断和治疗方案在记录诊断时，应按照临床诊断的先后顺序进行书写，将主要诊断和次要诊断清晰地呈现出来。
治疗方案应详细记录医生制定的治疗措施、用药方案等细节信息，以确保医务人员能够准确执行治疗计划。
八、病程记录病程记录是患者住院期间病情变化的书面记录。
病历书写的要求及注意事项
（2 ）、注意病历内容的一致性：书写住院 病历、首程及病程记录、各种申请单、 会诊单、告知书、手术同意书的书写内 容的一致性；与上级医生病历书写的一 致性；医生病历以护理病历内容的一致 性；
治疗的时间、方法、药物剂量等是否一致？ ? 病情变化观察及记录的内容、诊断、处理的时
间是否和医生的一致？ ? 各种引流管观察、更换、引流量的质量、数量、
颜色、味道、有无组织块或食物残渣、血色素 含量等；
3 、病历书写时需要注意的几 点：
? 病历书写要养成一定的规律：从上到下、从左 到右，从外到内、视、触、叩、听的顺序进行、 一个系统、一个器官的描述；没有检查的内容 不要写，以免弄巧成拙。千万不要弄虚作假；
病历书写的要求及注意事项
病历是一所医院、一个科室及个人的 医学专业知识及技术水平最客观、最直接
的反映。
1 、病历书写的要求：
真实完整、 重点突出、条理清晰、 层次分明、科学论证、逻辑严谨、 术语确切、格式统一、准确及时、 告知全面、权限明晰、责任签名、 字迹工整、笔色一致、页面整洁、
2 、病历的质量
（3 ）、关键字不能错：上下、左右、数量、 单位、药物名称 药物剂量、用法等
（4 ）完成的时限性：
? 入院记录、出院记录、24 小时入出院记录、 死亡记录均应在24 小时内完成；交接班记 录、转科记录、交接班记录24 小时内完成
? 首程病程记录8 小时内完成；
? 手术记录24 小时内完成；
? 上级医生查房48 小时以内完成；
Xie xie !
（9 ）无论长期医嘱还是临时医嘱，一行只能开据一项内容， 顶格开据，用法要准确，不得模棱两可。如：“必要 时”“疼痛时使用”；医嘱要签全名。
住院病历填写要点
住院病历填写要点病历是医生和护理人员记录患者病情和治疗过程的重要文件，填写准确的病历对于提供高质量的医疗服务至关重要。
本文将介绍住院病历填写的要点，以确保病历信息准确无误、易于理解和便于医疗团队之间的沟通。
一、患者个人信息病历的第一部分应包括患者个人信息，如患者姓名、性别、年龄、住院号等。
确保这些信息的准确性是非常关键的，因为这些信息将被用于标识患者和与其他患者进行区分。
二、主诉主诉是患者在就诊之前所述的症状和不适，它通常为患者头几次就诊时的首要问题。
填写主诉时，应简洁明了地概括患者的主要症状和疾病表现，例如：“患者主诉头痛已三天”或“患者主诉腹痛、恶心、呕吐”。
三、现病史现病史是指患者当前就诊前所发生的症状、时间、频率和程度等相关信息。
它应当详细描述患者的症状特点、影响患者生活质量的程度以及对患者的一般状态的影响。
例如：“患者出现头痛、恶心、呕吐等症状，头痛为持续性，伴有恶心和呕吐，食欲减退，影响患者的正常工作和生活”。
四、既往史既往史是指患者过去发生的疾病、手术、受伤、家族病史等，以及患者过去的用药情况。
填写既往史时，应详细记录患者的过去病史，以了解患者的健康状况和对当前疾病的影响。
例如：“患者有高血压、糖尿病等慢性疾病史，曾接受过心脏手术，目前口服降压药和胰岛素治疗”。
五、体格检查体格检查是通过观察、触摸、听诊等方式对患者进行全面的身体检查。
填写体格检查时，应按照系统和器官进行记录，包括但不限于头颅、眼耳鼻喉、呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等。
例如：“头颅无畸形，双眼结膜无充血，鼻腔通畅无分泌物，呼吸音清晰，心率正常，腹部柔软无压痛”。
六、辅助检查结果辅助检查包括实验室检查、影像学检查、生理检查等，用于了解患者的病情和疾病的变化。
填写辅助检查结果时，应清晰地记录各项检查的名称、结果和相应的参考范围。
例如：“血常规显示白细胞计数升高，血红蛋白和血小板计数正常”。
七、诊断根据患者的主诉、现病史和辅助检查结果，医生可以做出相应的诊断。
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病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。
医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。
一、精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
二、现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。
重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。
颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否
有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
三、病程记录
病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
各种辅助检查结果在当天病志中要有记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。
要重视会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。
要重视手术主刀写手术记录。
请院外教授手术也要亲自书写有关医疗文书，如写手术记录和会诊单等。
四、诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，要重视第一诊断和重要并发症的书写。
各种症状不能写成第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或输尿管结石并肾绞痛。
死亡病人的第一诊断应是死亡的主要疾病所致。
修改或补充诊断要写入入院记录和病志中。
五、医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人要把抗生素治疗写在前面。
心衰、休克病人更应如此。
这点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。
医嘱要与诊断相符合。
长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
六、关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到几点几分。
抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人员参与，使病人及家属满意。
七、其它
（1）入院后的各种告之书要按时、准确、完全。
这是防止各种医疗纠纷的重要一环。
（2）死亡讨论记录要认真讨论和书写。
对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听取各级医生的意见。
讨论7天内完成，并有科主任审查和签字。
（3）出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆线等。
如果没写就有可能会产生医患纠纷。
（4）任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
（5）病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完整。
如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。
出院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。
（6）各种签名不能别人代写，要医生本人签字。
（7）各种修改要按卫计委要求修改，不能采用擦、挖等手段。
总之要按“病历书写基本规范”要求，按时、按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗质量。