手术讲解模板：腰椎间盘髓核切除术

手术资料：腰椎间盘髓核切除术
手术步骤： 2.切口、显露
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手术步骤：
自第4腰椎棘突至第1骶椎棘突的中线作一 直切口[图1 ⑶]。先在病侧贴近棘突比缘 切开深筋膜，骨膜下剥离骶棘肌[见脊柱 显露途径]，外侧剥离应一次到达后关节， 以免以后再作剥离、止血而延长手术时间。 用椎板自动拉钩拉开切口，即可清晰显露 病侧椎板及黄韧带[图1 ⑷]。如需显露两 侧椎板，可按同
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手术步骤：
以至附近硬脊膜有不同程 度的粘连，应仔细分离，不要损伤神经根及硬脊膜。少数病例突出靠外， 不要遗漏。找到髓核突出后，应换用神经根拉钩牵拉。神经根拉钩应为圆 弧形，不易损伤神 经，在切除突出的椎间盘时不会影响术野[图1 ⑼]。 ⑺显露硬脊膜和神经根
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手术步骤：
⑾用括匙括出游离纤维环组织
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手术步骤：
在手术过程中，应随时清除骨或纤维环碎 片，以免被推向和残留在硬脊膜和神经根 周围，日后影响疗效。有时不免发生出血， 多因硬脊膜前的小静脉被损伤所致，可用 带黑线小棉片轻轻堵塞止血，手术仍可照 常进行，待间盘突出切除完毕时，即可取 出棉片而大多不再出血。
腰椎间盘髓核 切除术
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腰椎间盘髓核切除术
科室：骨科 部位：腰椎 麻醉：全麻
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概述：
成年人椎间盘发生退行性改变，纤维环中 的纤维变粗，变脆以致最后断裂，使椎间 盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的 压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作 或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从 而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外 突出，这就是所谓的椎间盘突出。腰椎间 盘突出会导致腰部胀痛、坐骨神
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注意事项： 免影响腰椎的稳定性而发生严重的腰背痛。
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注意事项：
3.90%的腰椎间盘突出发生在腰4～5或腰5 骶1间的间盘，但时有二者同时突出的情 况。临床证明，多发性椎间盘突出是再手 术的原因之一。因此，如无ct证实，检查 有2条神经根受压体征时，宜同时探查2个 间隙，特别是在术前定位的椎间盘未发现 突出时，尤应探查另一椎间盘，以免遗漏。
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手术步骤：
，切勿伤及周围的重要组织，并尽量避开 扩张的静脉。如不能避开，应以双极电凝 处理。张力大的间盘突出，切开后即有髓 核及破损纤维环迸出，可用髓核钳、小刮 匙伸入椎间盘内，将游离的纤维环组织切 除干净[图1 ⑽ ⑾]，避免残留而日后而突出。但必须注 意不要过深伸入，咬除过多的纤维环，以 免突破间
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手术步骤：
法显露对侧。一般，单纯一侧突出只需显露一侧椎板即可。 ⑶在后腰作纵形皮肤切口 ⑷拉开剥离后的骶棘肌，显露椎板与黄韧带
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手术步骤： 3.扩大椎板间隙
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手术步骤：
正确定位后，腰5～骶1的椎板间隙较大，多数无需扩大；但腰4～5以上的 多需切除部分椎板，才可达到足够的显露。扩大时，可用咬骨钳咬除上一 椎板的下缘，扩大到需要范围，一般以能容纳小指端部即可[图1 ⑸]。骨面 渗血用骨蜡止血。 ⑸扩大椎板间隙
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手术步骤： 6.切除髓核及游离的纤维环组织
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手术步骤：
根据突出的部位，将神经根拉向内侧或外 侧以显露突出的椎间盘。如突出较高，不 应强将神经根拉开，应先切除部分突出的 椎间盘，使神经根松弛后再拉开，以免造 成神经根损伤。妥善保 护和拉开神经根和硬脊膜，清晰显露全部 球形突出后，用尖刃刀＋形切开突出部 [图1 ⑼]。切开时应用小而稳妥的拉锯样动作
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注意事项：
4.术中有时会遇到椎间盘以突非突，难以 确定是否切除；有时在卧位和麻醉下突出 可暂时部分回缩，术者应鉴别判断。鉴别 方法为：正常椎间盘外表光滑、光亮、触 之有弹性紧张感；病理性的椎间盘则表面 粗糙，失去光泽，弹性差，触之有松软感， 神经根周围有粘连和静脉充血。如用生理 盐水注意到间盘髓核内，正
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手术步骤： 7.止血、缝合
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手术步骤：
止血必须彻底，包括椎管内和肌肉的出血， 以免发生血肿、粘连而致术后疼痛。在止 血过程中，应撤消腰麻体位，解除对腹腔 内大静脉的压力，以利止血。全部取出堵 塞的棉片，硬脊膜外用游离薄层脂肪片 （取自皮下）覆盖，置管负压引流后，冲 洗伤口，逐层缝合。
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术后处理： 1.术后宜平卧数小时，腰部垫一薄枕以适 应其前凸，达到有效的压迫止血；并注意 负压引流的通畅。此后可随便翻身。
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术后处理： 2.排尿困难，应尽量鼓励病人自动排尿； 不得已时才导尿。
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术后处理： 3.术后过早起床易引起症状复发。术后宜 卧床休息2～4周，以利局部愈合。术后进 行腰背肌的锻炼，为起床活动作准备。
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手术禁忌： 1.发病后经保守疗法症状消失或缓解者。
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手术禁忌： 2.病程已数年，患侧下肢麻木和轻度萎缩， 但工作和生活无明显影响者。
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术前准备：
物品：脊柱包，手术衣，敷料，纱布，纱 垫，纱球，刀片，10×28圆针2个， 10×28角针2个，缝线，电刀，吸引器， 棉片，明胶海绵，骨腊，角纱（将一纱布 剪为4小块）。
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适应证： 2.经保守治疗症状缓解，但经过一段时间， 症状又加重者。
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适应证： 3.手术后症状无改善，或仍有持续性疼痛， 复查后证实仍有压迫物存在者，需再次手 术。
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适应证： 4.椎间盘中央型突出发生困难者， 应及早或急诊手术。
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手术步骤：
厚而发脆，牵拉时容易撕裂，应予注意。遗留的黄韧带可用髓核钳清除。 ⑹切除黄韧带
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手术步骤： 5.探查及显露椎间盘突出
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手术步骤：
黄韧带切除后，即可显露硬脊膜及其外侧 的神经根[图1 ⑺]。用硬膜剥离器分离硬 脊膜和硬膜外脂肪， 找到神经根，用神经钩轻轻拉开，在其内、 外侧进行直视探查[图1 ⑻]。突出处多呈紧张性球形隆起，也有 已经破裂的，破损的纤维环组织可游离在 椎管内神经根附近或较远的部位。病期长 的，神经根周围
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注意事项：
1.术中定位很重要，可用下列方法：①髂 嵴连线平面相当于腰4棘突；②腰5、骶1 间的小关节有一定的活动度，可用持骨钳 夹住棘突摇动检查；③骶椎棘突小而连续， 其椎板有嵴而无间隙，与腰5骶1的较大椎 板间隙相比非常明显；④对照x线片显示 棘突的形状，椎板裂的部位，也有助于定 位。但腰部先天性变异
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注意事项： 常者张力很大，仅能注入微量；病理性者 张力小，较易注入，可达1～2ml。病理性 者应予切除。
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注意事项：
5.神经根的损伤多由于粗暴的牵拉，或在 切除椎间盘时受器械挤压所致；硬脊膜的 破裂常由于切除黄韧带与椎板时的误伤， 均应注意避免。硬脊膜如被撕裂，有脑脊 液溢出时，不要直接吸引，要垫一层棉片 吸引，以免损伤马尾，并应仔细缝合，修 复裂口。
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概述：
经放射痛，下肢麻木胀痛、感觉减退或疼 痛过敏、肌肉萎缩、患腿变细、行走困难 等，严重时大小便功能障碍、下肢瘫痪、 长期卧床不起使病人生活质量下降、工作 和劳动能力丧失。
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适应证： 1.腰椎间盘突出症诊断明确，神经根受压 表现较重，经非手术治疗无效，或多次反 复发作者，均应采用手术治疗。
手术步骤：
⑻拉开神经根，显露突出的椎间盘 ⑼切开突出的椎间盘
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手术步骤：
显露时，如觉间隙扩大不足，影响手术操 作，应再适当扩大椎板切除范围。用椎板 咬骨钳咬除骨质时，应先用硬膜剥离器分 离硬膜外粘连，然后紧贴椎板的前面伸入 咬骨钳小块咬除，以免伤及硬脊膜及神经 根。并应随时清除骨屑，勿遗留在椎管内。
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手术步骤：
盘而损伤椎体前面的腹主动脉与下腔静脉。应在x线片所示的间隙矢状径以 内进行清除。如椎体后缘有唇样增生，应细心切除。探查侧隐窝无狭窄， 彻底切除外侧的黄韧带，和检查神经根管通畅，神经根横向移动可达1cm 者认为手术彻底。 ⑽用髓核钳摘除髓核及游离的纤维环组织
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手术步骤：
⑴侧卧体位的安放
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手术步骤：
对于双侧椎间盘突出、中心型突出和合并椎管、根管狭窄者，应采用俯卧 位，以便作两侧探查与切除。俯卧时应用长圆软枕垫高躯干两边，避免腹 部受压。手术台两端摇低，使腰椎位于前屈位而展开椎板间隙[图1 ⑵]。 ⑵俯卧体位的安放
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手术步骤： 1.体位
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手术步骤：
对于单侧突出的病例，宜采取侧卧位，使 椎板间隙可以满意地展开利于手术；腹部 也不会受压，以免硬膜外静脉丛充血，可 以减少术中出血。侧卧时，病侧在上，并 保持脊柱、髋、膝屈曲体位，以展开椎板 间隙。为充分展开病侧的椎板间隙，可在 腰部垫一软枕或将手术台的腰桥摇高[图1 ⑴]。
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手术步骤： 4.切除黄韧带
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手术步骤：
在扩大的椎板间隙中，用尖刃刀的刀尖紧 贴棘突旁的下一椎板上缘切开黄韧带的下 缘，用止血钳夹起向上提起，由此向上、 向外一次整块切除黄韧带[图1 ⑹]。操作 时刀尖应保持在视野内，不超过黄韧带内 面，刃面始终向上，细致切割，以免损伤 黄韧带前面的硬脊膜和神经根。常在有椎 间盘突出的间隙的黄韧带肥
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注意事项： 较多，应仔细对照术前x线片；对腰椎骶 化、骶椎腰化尤需重视，以免定位错误。
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注意事项：
2.半侧椎板显露损伤小，节省时间，棘突 和棘上、棘间韧带保持完整，术后恢复快， 遇单侧病变应多采用。但显露的大小应服 从手术的需要，必要时仍需作双侧显露。 椎板切除范围也按如此原则，要保证切除 间盘时有足够的手术野，神经根、硬膜能 被妥善保护。但最好不损伤后关节，必须 切除者应同时施行融合，以
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术后处理：
4.出院应嘱咐病人经常锻炼腰背肌。拉牵 重物应用力得当，最好避免。一般术后1 个月可恢复轻工作，3个月后可恢复原工 作，但宜避免重体力劳动。
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并发症： 出血以及神经根损伤。术中对神经根不可 牵拉或挤压过重，不可在出血时切除髓核， 以防损伤神经根。
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术后护理： 密切观察生命体征的变化：每小时测血压、 脉搏各1次，直至血压、脉搏平稳为止， 必要时启用多功能心电监护仪。
谢谢！