医院临床路径管理实施方案

医院临床路径管理实施方案
为规范医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医政发[2009]51号）等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。

一、临床路径定义与内容
临床路径是医生、护士和其他人员共同制定的针对某种诊断或手术所做的最适当的有顺序性和时间性的整体服务计划，是标准化诊疗护理流程，是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式。

目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和资源的浪费。

它主要是针对ICD码对应的病种或某种手术使用标准化的、综合多学科的过程来调整医疗行为，对病人的诊断，包括多种检查、治疗及护理要依据预先指定的基于时间或治疗结果的流程表顺序进行，在规定的时间、预算的费用内达到预定的治疗结果。

临床路径的内容包括预期结果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。

二、总体目标
通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。

通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。

三、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

四、组织体系
（一）成立组织，明确职责
1.医院成立临床路径管理委员会及临床路径与单病种指导评价小组:
为了保证临床路径的顺利进行，使所有参与人员在统一的领导下紧密协作，医院成立临床路径管理委员会。

医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。

医务科、护理部、质控科负责临床路径管理的综合考评。

各科成立临床路径实施小组，所有成员必需对临床路径知识及相关内容进行认真学习，并在各职
能部门的指导下对科室病种临床路径标准进行修订，有计划地组织科室医护培训、实施临床路径管理。

2．工作职责
(1)管理委员会和指导评价小组在派出人员参观学习后:
①制定临床路径实施方案并组织实施。

②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。

③确定实施临床路径管理病种与标准。

④组织人员培训。

⑤督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。

⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。

(2)临床医生职责:①参与修订临床路径中与医疗相关的措施。

②决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明。

③临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行。

④进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度。

⑤定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

(3)护士的职责:①依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分。

②监测临床路径表上应执行的项目。

③负责病人的活动、饮食和相关的护理措施。

⑤协助和协调病人按时完成项目。

⑤记录和评价是否达到预朋结果。

⑥负责提供病人与家属的健康教育。

⑦制定和执行出院计划。

⑧有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处埋。

⑨定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服
务的项目。

(4)药剂科的职责:①监测合理用药。

②在保证质量的基础上，降低用药成本。

③协助处理与药物有关的变异。

(5)临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责，
①执行临床路径表上本科室执行的项目。

②协助处理与本科室有关的变异。

五、临床路径实施
（一）临床路径的病种选择
将卫生部临床路径病种及标准下发各相关科室，科室临床小组结合我院实际情况组织讨论，选出切实符合我院工作实际的病种，报临床路径领导小组审议修订后实施（见附件）。

（二）确定标准化医嘱
标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药、检查等等。

标准化的医嘱与临床路径的内容相对应，使之相对全面化、程序化、并相对固定，方便临床路径的顺序进行。

（三）开展培训
2019年11月，对各专业人员进行系统培训，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责。

并采取院刊、板报、参观学习等多种形式，宣传临床路径实施的意义和进展情况，培训临床路径管理知识。

（四）组织实施
2019年12月全面启动实施临床路径工作，通过临床试行对临床路径进行检测，发现存在的问题，加以改进，逐步完善成一套合理、切实可行的临床路径。

（五）追踪与评价
实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每次每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，并进行阶段性总结，上报临床路径管理领导小组，定期对临床路径实施情况进行分析、总结和通报。

六、临床路径管理的工作要求
（一）各有关科室务必认真学习临床路径知识，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，由科室质控小组负责日常督查，以规范诊疗行为，确保医疗服务质量的稳步提高。

（二）强化监管，务求实效
单病种临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。

科室领导小组每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，了解病种的费用变动情况，定期考核就诊人数、平均治疗天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标，进行路径管理效果评价。

定期对药品进行筛选，降低药品费用；
定期对临床路径管理效果进行通报。

（三）严格考核、落实责任
临床路径考评结果纳入医院绩效考核同劳务分配直接挂钩，严格奖惩兑现。

（四）积极探索、总结提高
临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内可借鉴的成熟经验很少，我们要在工作中认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。

不断提高医疗治疗和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。