发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断80289
发热门诊患者的鉴别诊断和处理
一般成人很少出現濕性羅音，部分兒童可以聽 到哮鳴音。重症可出現發紺和實變體征。
其他病毒性肺炎：實驗室檢查
白細胞減少、淋巴細胞相對增多 。
其他病毒性肺炎：影像學檢查
肺部以間質改變為主，也可有斑點狀、片 狀或均勻的滲出性陰影。
在具有免疫能力的病人中，伴有肺炎和敗 血症的彌散性真菌病少見，而且肺部病變 發展緩慢。
真菌性肺炎：臨床表現
具有免疫力病人的全身性真菌病表現為典 型的慢性過程。
症狀都比較輕，但可發生發熱、塞戰，盜 汗，厭食，體重減輕，全身不適以及抑鬱 等。
肺部表現可以有咳嗽，咯血，粘液痰，部 分病人可以有喘息。查體一般少有陽性體 征。伴有空洞病人可以有空腔的體征，部 分病人可以聽到濕性羅音和哮鳴音。
對症治療，抗病毒藥物治療，激素治療等。
流行性感冒：流行病學特徵
冬春季節高發、傳播快，通過空氣飛沫傳 播，病人是主要傳染源。
潛伏期1~3天，在潛伏期末即有傳染性， 病初2~3天傳染性最強。
暴發流行時期常有先學生後居民的特點， 學齡前兒童和老年人常併發肺炎。
流行性感冒：臨床表現（1）
起病急，常以高熱起病，全身症狀較重而 呼吸道症狀相對輕，表現為頭痛、乏力、 全身酸痛。體溫可達39~40℃，2~3天後 熱退，但鼻塞、流涕、咽痛、乾咳症狀轉 為顯著，可有血絲痰，繼發細菌感染者轉 為膿性，部分病人可出現呼吸困難、發紺。
支原體肺炎：實驗室檢查
白細胞正常或增高，血沉增快，50%病人 冷凝集試驗陽性。
支原體肺炎：影像學檢查
從微小病變到廣泛實變都有可能。最常見的是 支氣管周圍的肺炎，局限於下葉的片狀實變浸 潤影，可伴有間質改變，也可以呈多葉段分佈。
发热性疾病的诊断与鉴别诊断南山医院感染科
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发热性疾病的诊断与鉴别诊断南山医 院感染科
对发热的诊断有重要意义的临床表现
• 体温的上升与下降方式、热型。
• 寒战。
• 中毒症状。
• 皮疹。
• 淋巴结肿大。
• 肝脾肿大。
• 出血倾向。
• 关节痛。
• 结膜充血。
• 单纯疱疹。
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发热性疾病的诊断与鉴别诊断南山医 院感染科
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发热性疾病的诊断与鉴别诊断南山医 院感染科
• 体查：T39.7℃，P120次/分。余体查无异常。血常规： WBC：7.0×109/L，N：58.6%，E：0.6%。尿：pro：+。 讨论
• 本例发热的特点。 • 总结本例的病例特点。 • 患者的诊断与鉴别诊断。 • 患者进一步检查，目前治疗。
• 区别：生理性体温升高、过热。
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发热性疾病的诊断与鉴别诊断南山医 院感染科
发热的分度
按发热的高低可分为 ： l 低热：37.2-38℃ l中等度热：38.1-39℃ l 高热：39.1-41℃ l超高热：41℃以上
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发热性疾病的诊断与鉴别诊断南山医 院感染科
发热的机制 （1）
病例1
患者王× ×，男，32岁，广东汕头市人。司机。 因持续发热7天于2002年12月21日入院。患者7天前无 明显诱因出现发热，早上低热，下午体温渐高，至零 晨体温减退，热退时全身出汗。发热第一天有畏寒、 寒战，后未在出现。发热严重时伴头痛，热退时头痛 缓解。自服中药及感冒药（具体不详），疗效欠佳。 曾到本院查疟原虫，未找到。今天到本院就诊，门诊 拟“发热待查”收本科。发病来无咳嗽、咽痛、流涕； 无腰痛；无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻；无皮 疹。精神、食欲稍差。无类似患者接触史，有外出就 餐史，无鼠类接触史，无草地接触史，在深圳居住多 年，今年无外出旅游史。
发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断(最新整理)
. .发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断一．发热相关知识的系统性回顾：高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓大脑皮层也参与体温的行为性调节稽留热：体温持续在 39－40 0 C，达数天或数周之久，24 小时内体温波动不超过 1 0 C。
可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病持张热：体温在 24 小时内波动达 2 0 C 或更多。
可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。
间歇热：体温突然上升达到 39 0 C 以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。
是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。
（二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状. . . . .态，不久又再发热，呈波浪状起伏。
可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。
再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。
可见于回归热、鼠咬热等。
不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。
可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。
双峰热：体温曲线在 24 小时内有两次高热波峰，形成双峰。
可见于黑热病。
恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。
双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。
此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。
注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响而不具有典型性。
. .2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。
如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。
发热门诊发热疾病的临床分析
发热门诊发热疾病的临床分析发热是指体温超过正常范围的症状，是临床常见的症状之一。
发热疾病是指由病原体感染或其他原因引起的发热的疾病。
发热门诊作为医疗机构的重要部门，承担着对发热患者进行迅速诊断和治疗的重要任务。
本文将对发热门诊常见的发热疾病进行临床分析，以便医护人员能更好地应对不同的情况。
一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常见的发热疾病之一。
其临床症状包括发热、咳嗽、咽痛、流鼻涕等。
常见病原体有流感病毒、腺病毒、鼻病毒等。
在发热门诊，医生应根据患者的临床表现和流行病学史进行初步判断，辅以相关实验室检查，如病毒抗原检测、血常规等。
二、肺部感染肺部感染是发热门诊中较为常见的疾病，常见的病原体包括细菌、病毒和真菌。
如肺炎球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等。
临床症状多为寒战、咳嗽、胸痛等，并伴有发热。
病情较重者还可能出现呼吸急促、咳嗽有痰等。
在发热门诊中，医生应通过胸部X光检查和实验室检查，如痰培养和血培养等，进行病原学的鉴定和诊断。
三、胃肠道感染胃肠道感染是通过食物或水源传播的疾病，在发热门诊中也较为常见。
病原体包括细菌、病毒和寄生虫。
常见的症状有腹泻、呕吐、发热等。
在发热门诊中，医生可以通过实验室检查，如粪便培养和血常规等，来确定病因。
四、结核病结核病是一种由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，常见症状有慢性咳嗽、低热、消瘦、乏力等。
在发热门诊中，医生可以通过X光检查、结核菌素试验和痰涂片检查等方法来确定诊断。
五、感染性休克感染性休克是一种严重的感染合并全身炎症反应综合征，其主要特点是高热、快速低血压及多器官功能衰竭。
此种疾病病情严重，病死率高，需要迅速诊断和治疗。
在发热门诊中，医生应立即进行血培养和抗生素敏感试验等实验室检查，并给予积极有效的治疗。
总之，发热门诊是诊治发热疾病的重要环节，在临床分析时，医生应根据患者的临床表现和相关实验室检查结果，结合流行病学史和病原体特点，对发热疾病进行鉴别诊断，以便选择合适的治疗方案，提高患者的治愈率和生活质量。
发热的诊断与鉴别诊断【52页】
常见“发热待查”传染病早期诊断要点（2） （根据本地区特点、个人经验）
• 传染性单核细胞增多症（EBV/CMV感染）：往往造成 诊断困难。发热伴颈部淋巴结肿大，原因不明考虑该 病。皮疹、咽痛支持诊断，外周血异型淋巴细胞>10% 初步诊断，开展特异性检查提高确诊率！注意：早期 外周血可以分叶核为主，异淋可在疾病后期出现。
病例2
患者朱××，男，45岁，因“乏力4天，间歇性发热3天。” 于2001年12月9日入院，患者于4天前无明显诱因出现全身乏 力，3天前出现发热，呈间歇性，体温最高达39℃，伴畏寒、 寒战、大汗淋漓、全身肌肉酸痛、头晕、头痛、腰痛、恶心、 呕吐、腹胀、腹泻，尿量减少，呕吐胃内容物共约10次，非 喷射状；腹泻黄色稀便约6次，每次量不多，无粘液脓血。无 眼眶痛，无咽痛、咳嗽、咳痰，无腹痛，无尿频、尿急、尿 痛，无抽搐、昏迷。于当地拟“感冒”予“必理通、病毒唑、 先锋霉素、来比林、海王感冒胶囊”等治疗后，疗效欠佳， 为进一步治疗即到我院就诊，门诊拟“发热待查”收入我科。 “糖尿病”病史三年。
• 传染性单核细胞增多症：相对少见、无咽痛、 皮疹、淋巴结肿大暂不考虑。
• 肾综合征出血热：有发热、头痛需考虑该病， 但发热超过6天的肾综合征出血热少见且无腰痛， 尿蛋白不多，无鼠类接触史，可能性较小。
诊断分析（3）：以上疾病的鉴别诊断
• 麻疹：发热一周未出疹，无呼吸道症状，无柯 氏斑暂不考虑。
• G-阴性菌败血症：无原发灶、无严重中毒症状、 后期无寒战，有待血培养等进一步观察。
• 疟疾：间日虐常有发作期（寒战、高热、大 汗）、间歇期典型过程。恶性虐可有不规则发 作，流行病学史、贫血、脾大提示诊断。反复 多次血、骨髓涂片找疟原虫确定诊断。
发热门诊常见疾病的鉴别诊断和处理
实验室检查
外周血白细胞正常或减少或轻度增高，伴或不 伴血小板减少 。
影像学检查
大部分病人无异常胸部影像学的表现。少数继 发细菌感染者出现肺病部浸润
起病缓慢，也有经2~10天潜伏期而急骤发病。
临床表现
起病表现为乏力、肌痛、头痛和高热寒战，有 20%患者可有相对缓脉。痰量少，粘性，可带 血，但一般不呈脓性。也可有恶心、呕吐和水 样腹泻。
严重者有神经精神症状。如感觉迟钝、谵妄。 重者可有气急、呼吸困难。病死率约为15%。 年龄大、有免疫低下等疾病者病死率高，主要 死于呼吸衰竭、休克与急性肾功能衰竭。
对证治疗为主，主要用解热镇痛药，抗病毒药 物利巴韦林等可试用 。
流行性感冒
流行病学特征
冬春季节高发、传播快，通过空气飞沫传播， 病人是主要传染源。
潜伏期1~3天，在潜伏期末即有传染性，病初 2~3天传染性最强。
暴发流行时期常有先学生后居民的特点，学龄 前儿童和老年人常并发肺炎。
临床表现
实验室检查
白细胞正常或增高，可出现血沉增快、C反应蛋 白增高 。
影像学检查
无特异性，单侧下叶肺部的片状阴影和网状 浸润为最常见表现，也可出现叶的大片阴影 类似典型的细菌性肺炎，严重者呈广泛双侧 肺炎。有些可出现胸腔积液。
新大环内脂类和新氟喹诺酮类。疗程7~14天。
军团菌肺炎
流行病学特征
该菌存在于水和土壤中，常经供水系统、空 调和雾化吸入而被吸入，引起呼吸道感染， 亦可呈小的暴发流行。中老年人以及有慢性 心、肺、肾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤、 艾滋病或接受免疫抑制剂治疗者易发本病。
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可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病持张热：体温在 24 小时内波动达 2 0 C 或更多。
可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。
间歇热：体温突然上升达到 39 0 C 以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。
是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。
（二）常见热型波状热：1/ 20体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。
可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。
再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。
可见于回归热、鼠咬热等。
不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。
可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。
双峰热：体温曲线在 24 小时内有两次高热波峰，形成双峰。
可见于黑热病。
恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。
双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。
此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。
注意：1．临床上热型由于受很多因素（抗生素、激素、体质等）的影响---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 而不具有典型性。
2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。
如肺炎链球菌性肺炎合并脓胸或败血症时，热型可由稽留热转为驰张热，故临床上对此种现象应加以注意。
3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。
4．后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。
有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。
②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为 L 型细菌再次发热。
③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。
④反复发热疾病的第二次发热。
⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。
＜1 个月为短热程：这部分患者发热的原因多因感染性疾病所致，病原体可为病毒、3/ 20支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌等。
临床上最常见的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道感染等，大多以突发畏寒、高热起病，伴或不伴有流涕、鼻塞、打喷嚏、咽痛等症状，可有头痛、全身肌肉酸痛等，辅助检查可发现血常规中白细胞总数正常或降低。
此外，一些传染性病毒感染性疾病，也多以上呼吸道症状为首发。
例如：流行性腮腺炎、脊髓灰质炎、麻疹。
流行性出血热、传染性单核细胞增多症等。
诊断时应注意发病的季节、患者的生活、工作环境，是否有类似病源及疫区的接触史。
一般病毒感染所引起的感冒及上呼吸道感染的热程多在 1 周内可恢复，少数可达 1 周以上，其他疾病发热一般亦布超过 2 周，如发热 2 周以上仍未退则应警惕是否在原发病基础上合并并发症或原诊断是否正确。
非感染性疾病出现短热程的也并不少见，也可表现为不同的热度。
手术后的短程发热，在不超过 38。
C 的情况下，多被认为是局部吸收所致。
近年来对肺栓塞的认识逐渐提高，发现在肺栓塞的患者中有 43％可有一过性低热，其中有7％的患者可伴有高热，并有血常规的增高。
心肌梗死及其他组织脏器血管栓塞的疾病也有同样类似表现。
此外，部分与自身免疫机制有关的疾病也可表现为短热程，如：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter 综合症等。
（三）热程 1－3 个月为中热程：1．感染性疾病：多见于原发疾病基础上合并其他感染，或原发疾病隐匿或迁延未愈。
(前者可见于病毒、支原体、衣原体基础上的细菌感染或在一般细菌感染基础上，由于机体抵抗力下降，药物治疗－长期使用广谱抗生素、激素等因素引起条件致病菌、耐药菌或真菌的感染。
后者多见于一般性细菌的隐匿性感染，如：隐源性病灶所致的感染，往往由于临床上查找病灶困难，致使病程迁延。
此类病灶可隐匿于泌尿、肝胆、盆腔生殖系统等部位，在热型上可表现为低、中或高热，或反复交替出现。
在特异性感染中，最常见的是结核菌感染。
病灶可位于肺内或肺外，患者可表现为长期午后低热，甚至反复查找而不能明确病位，在行试验性抗结核治疗下，体温才缓慢下降。
其他病原体及原虫感染所致的中热程可见于：螺旋体、蠕虫、鞭毛虫、弓形虫、阿米巴原虫、血吸虫等。
2．结缔组织病：这部分疾病侵犯多器官，以皮肤、浆膜腔、肝、肾损害为表现，5/ 20热型可表现为多样性，有时常与合并症同时出现，加之有些结缔组织病有一定的自限性，而易被临床忽视，造成漏诊或误诊，使热程延长。
在诊断这部分疾病时应注意发热只是其疾病活动的一种征象，往往还同时伴有关节痛、肌痛、皮疹、脱发等全身表现。
3．恶性肿瘤：均可由肿瘤本身引起发热，成为中长热程。
热型多样化，临床上更多见于合并感染所致的发热。
＞3 个月为长热程：此型需注意患者的发热症状可有反复，并非是发热持续达 3 个月以上，在这部分疾患中，以免疫系统疾病、肿瘤为多见，感染性疾病相对少见，此外，也可有少数患者可有神经功能性发热。
长热程：1.感染性：最常见的可导致长热程的感染性疾病是结核杆菌感染，并以肺外结核多见，如脊柱结核、肝结核、肾结核、盆腔结核等，此类患者病灶多隐匿，临床症状不典型，近年来耐药结核菌株的出现也成为难治结核的原因之一。
随着抗生素的不断进展，普通细菌感染所致的长热程在临床上已较少见，但临床上仍应警惕隐源性感染灶所致的发热。
此外，临床上不可忽视 AIDS 患者的存在，该病可分为四期，最初在急性感染期可有高热及类似流感样症状，淋巴结肿大，2 周后症---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 状消失，进入无症状期。
发展到艾滋病相关综合症期患者可再度发热，此时多为不规则低热呈中长热程，伴消瘦、腹泻、贫血等症状。
进入艾滋病期，患者可合并各种病原体感染难以控制，表现出持续或间歇的各种热型。
2．恶性肿瘤：机制尚不明确，但有报道长期发热中恶性肿瘤占 7％－31％，位居第二。
其中各型血液系统恶性病变均可导致长期发热，其中尤以淋巴瘤和恶性组织细胞增生症为突出，热度多为高热，热型多样性。
实体瘤中以原发或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌多见，尤其在肿瘤的中晚期，可表现为不规则低热、驰张热等热型，这部分患者对抗生素治疗不敏感，但对萘普生和激素治疗敏感。
3．结缔组织病:各种结缔组织病均可出现长热程的临床表现，尤以 SLE、RA、风湿热、成人Still 病、PM 和 DM 等多见，这部分患者的发热症状可经治疗或自行缓解，而后反复发作。
其中，SLE 活动时发热伴浆膜炎、肾炎、关节炎。
RA 发热多为低热，偶有高热，可伴有关节痛和肌痛。
持续高热常是 PM 和 DM 的首发症状，可伴有肌痛和肌无力。
成人 Still 病则以高热、外周血 Rt 中 WBC 增多，皮疹、关节疼痛为表现。
7/ 20同时仍不能忽视结缔组织病也同样存在合并感染的问题。
4．其他：在长热程中还可由重度贫血。
甲状腺功能亢进，手术后低热、感染后低热、功能性低热的原因引起，重度贫血所致的发热多为低热，很少有高热出现，感染后低热多发生于病毒感染后，表现为高热后遗留低热，伴有乏力、食欲减退等症状，但体格检查及辅助检查无异常发现。
功能性低热中以神经功能性低热为主，多见于女性，夏季好发，体温一般不超过 38 0 C，这类患者常伴有植物神经功能紊乱的表现。
注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。
在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。
注意：热程的含义并非是指发热不退所持续的时间，而是更多意义上讲发热疾病的病程，包括某些反复发热的过程。
在临床上热程的提出有助于疾病的诊断。
＜38 0 C 低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。
38.1 0 C -39 0 C 中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。
（四）热度 39.1 0 C -41 0 C 高热:多见于急重症患者。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ ＞41 0 C 超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。
注意：临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。
但热度过高可对集体产生不良影响，特别是体温＞注意：临床上不应以热度来衡量疾病的轻重，在某种意义上热度的高低反应了机体的防御应急能力。
但热度过高可对集体产生不良影响，特别是体温＞42 o C 时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。
时，往往提示患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成的损伤。
二．发热机制：（一）什么是发热：1. 诊断学上的定义是当机体在 pyrogen 作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。