肺癌的靶区勾画(赵伟新)
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姑息性放疗
• 转移病灶的姑息减征治疗，靶区仅包括引 起症状的肿瘤侵犯部位。剂量一般为 30Gy/10FX或35-40Gy/14-16FX。
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SCLC的靶区勾画
• 局限期SCLC
– 肺内病灶化疗后的大小和侵犯范围勾画 – 转移的淋巴结按化疗前的侵犯范围勾画
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• 肺正常组织的勾画和剂量限制
– PTV ：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上摆
位误差。
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巴结所在的淋巴引流区。
– 有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置 于 GTV 以外。 CT 和 PET 均可作为排除 不张的依据。经过 3-4 周的治疗，不张的 肺可能已经张开，这时候应该重新进行模 拟定位。
– 考虑纵隔淋巴结阳性的标准：最短径大于 1cm ，或虽然最短径不足 1cm 但同一部位 肿大淋巴结多个融合。或PET-CT证实（肺 门淋巴结意义较小）。
术后适形放疗剂量： 阴性切缘：
50Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：
54-60Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 有肉眼可见残留病灶:
可达 66-70Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy
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• 多数时候术后放疗没有 GTV 的概念。切缘 阳性， CT 、 PET 、手术纪录以及病理报 告可见到的大体残留情况下， GTV 定义同 根治性放疗。
肺癌的靶区勾画
放疗科 赵伟新
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概览
• 肺癌的放疗指征
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NSCLC的放疗指征
• 根治性放疗 • 术后放疗 • 姑息性放疗
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根治性放疗
• I/II期单纯根治性放疗
– 拒绝手术者 – 一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌
梗塞史，出血倾向等等
• IIIA/IIIB期同步放化疗
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2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
– 不要与主气管和支气管混淆 – 一般评价LUNG-PTV：平均剂量小于16-18Gy，
V20<30%， V5<60-70% – 单纯放疗 V20<30% V30<20% 一叶肺切除术后
V20<20% ；同步放疗 V20<28% V30<20%
• 心脏
– 平均剂量<30-40Gy， V50<50% – 单纯放疗 V40<40% V30<50% ；同步V40<30%
24:429–439
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Semin Oncol 1997; chest 2003 123 (1)
术后放疗靶区确定
左肺肺癌：2R、2L、 ＃3 、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L （不包括3A，3P， ＃8， ＃9) 右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R
（不包括3A，3P， ＃8， ＃9实和用文1档L，2L，4L)
V30<40%
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• 脊正髓 常组织的勾画和剂量限制
– 最大剂量<45Gy
• 食管
– 单纯放疗V60<50% ；同步V55<50%
• 肾脏
– 单纯放疗20GY(双肾<50%或当一侧肾脏无功能时 一侧肾脏<25%
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淋巴引流区勾画
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术后放疗
• 适应症
– N2 病变。 – 切缘不够或者切缘阳性。 – 大体肿瘤有残留。 – 没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认
为手术不可靠者（特别是术后最高组淋巴结阳 性的患者） – 已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应 症同上。
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III期 N2患者异质性
N2亚组
病人数
微小N2
354
一站
244
5年生存率(%) 29.5 34
多站
78
11
临床N2
332
7
一站
118
8
多站
122
3
注: 微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊 或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.
JCO 2000 18 2981
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N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移
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Βιβλιοθήκη Baidu
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– 化疗后放疗的病人，原发灶 GTV 应以化疗 后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受 侵淋巴结区域，如果纵隔或者隆突下淋巴 结受侵则还应包括实用同文档侧肺门。如果化疗后
• PTV ：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上摆位 误差。
• 对于上叶和中叶的肿瘤运动幅度较小，肿 瘤运动范围约3mm左右
• 对于位于下叶的肿瘤运动幅度较大，可在 模拟机下先观察肿瘤运动度大小再决定放 多少运动放多少运动范围，或采用四维CT 模拟技术或呼吸门控技术确定ITV。
• 放疗的剂量：
– 60-66Gy/30-33fx 2Gy/fx
– 对 T1N0,T2N0, 周围型病变，建议行SBRT大分 割治疗。
• 放疗的靶区：
– GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔 窗中所见的转移淋巴结，病变的毛刺边缘应包 括在 GTV 中。GTV的勾画应基于气管镜（特别 是鳞癌和小细胞癌患者）、胸部增强CT、PETCT的结果。
姑息性放疗
• 转移病灶的姑息减征治疗，靶区仅包括引 起症状的肿瘤侵犯部位。剂量一般为 30Gy/10FX或35-40Gy/14-16FX。
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SCLC的靶区勾画
• 局限期SCLC
– 肺内病灶化疗后的大小和侵犯范围勾画 – 转移的淋巴结按化疗前的侵犯范围勾画
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• 肺正常组织的勾画和剂量限制
– PTV ：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上摆
位误差。
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巴结所在的淋巴引流区。
– 有阻塞性肺不张，应考虑将不张的部分置 于 GTV 以外。 CT 和 PET 均可作为排除 不张的依据。经过 3-4 周的治疗，不张的 肺可能已经张开，这时候应该重新进行模 拟定位。
– 考虑纵隔淋巴结阳性的标准：最短径大于 1cm ，或虽然最短径不足 1cm 但同一部位 肿大淋巴结多个融合。或PET-CT证实（肺 门淋巴结意义较小）。
术后适形放疗剂量： 阴性切缘：
50Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 淋巴结包膜外侵犯处或有镜下残留处：
54-60Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy 有肉眼可见残留病灶:
可达 66-70Gy，分割剂量 1.8-2.0Gy
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• 多数时候术后放疗没有 GTV 的概念。切缘 阳性， CT 、 PET 、手术纪录以及病理报 告可见到的大体残留情况下， GTV 定义同 根治性放疗。
肺癌的靶区勾画
放疗科 赵伟新
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• 肺癌的放疗指征
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NSCLC的放疗指征
• 根治性放疗 • 术后放疗 • 姑息性放疗
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根治性放疗
• I/II期单纯根治性放疗
– 拒绝手术者 – 一般情况不允许手术，如肺功能差，近期心肌
梗塞史，出血倾向等等
• IIIA/IIIB期同步放化疗
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2）IIIa2: 术中发现N2单组淋巴结转移 3）IIIa3: 术前分期检查N2淋巴结有单组或多组转移，但 转移的淋巴结无固定 4) IIIa4: N2呈大块状或多组转移，转移的淋巴结固定。 大块状N2定义: 无统一的 （CT显示纵隔淋巴结短径>2cm，伴有淋巴结胞膜外侵犯， 有多组淋巴结转移和/或组内多个小淋巴结转移灶）
– 不要与主气管和支气管混淆 – 一般评价LUNG-PTV：平均剂量小于16-18Gy，
V20<30%， V5<60-70% – 单纯放疗 V20<30% V30<20% 一叶肺切除术后
V20<20% ；同步放疗 V20<28% V30<20%
• 心脏
– 平均剂量<30-40Gy， V50<50% – 单纯放疗 V40<40% V30<50% ；同步V40<30%
24:429–439
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Semin Oncol 1997; chest 2003 123 (1)
术后放疗靶区确定
左肺肺癌：2R、2L、 ＃3 、4R、4L、＃5、＃6、＃7和10-11L （不包括3A，3P， ＃8， ＃9) 右肺肺癌：＃2R、＃3、＃4R、＃7和＃10-11R
（不包括3A，3P， ＃8， ＃9实和用文1档L，2L，4L)
V30<40%
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• 脊正髓 常组织的勾画和剂量限制
– 最大剂量<45Gy
• 食管
– 单纯放疗V60<50% ；同步V55<50%
• 肾脏
– 单纯放疗20GY(双肾<50%或当一侧肾脏无功能时 一侧肾脏<25%
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淋巴引流区勾画
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术后放疗
• 适应症
– N2 病变。 – 切缘不够或者切缘阳性。 – 大体肿瘤有残留。 – 没有进行足够纵隔淋巴结探查，或外科医生认
为手术不可靠者（特别是术后最高组淋巴结阳 性的患者） – 已经进行术前诱导化疗的病人的术后放疗适应 症同上。
实用文档
III期 N2患者异质性
N2亚组
病人数
微小N2
354
一站
244
5年生存率(%) 29.5 34
多站
78
11
临床N2
332
7
一站
118
8
多站
122
3
注: 微小N2,淋巴结直径<10mm,手术后病理确诊 或淋巴结直径>10mm而且纵隔镜检查病理(一),手术后病理确诊.
JCO 2000 18 2981
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N2的亚型：
1）IIIa1: 仅在术后病理确诊为N2淋巴结转移
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– 化疗后放疗的病人，原发灶 GTV 应以化疗 后的肺内病变范围为准，加上化疗前的受 侵淋巴结区域，如果纵隔或者隆突下淋巴 结受侵则还应包括实用同文档侧肺门。如果化疗后
• PTV ：为 CTV 加上肿瘤的运动范围，再加上摆位 误差。
• 对于上叶和中叶的肿瘤运动幅度较小，肿 瘤运动范围约3mm左右
• 对于位于下叶的肿瘤运动幅度较大，可在 模拟机下先观察肿瘤运动度大小再决定放 多少运动放多少运动范围，或采用四维CT 模拟技术或呼吸门控技术确定ITV。
• 放疗的剂量：
– 60-66Gy/30-33fx 2Gy/fx
– 对 T1N0,T2N0, 周围型病变，建议行SBRT大分 割治疗。
• 放疗的靶区：
– GTV：包括肺窗中所见的肺内肿瘤范围以及纵隔 窗中所见的转移淋巴结，病变的毛刺边缘应包 括在 GTV 中。GTV的勾画应基于气管镜（特别 是鳞癌和小细胞癌患者）、胸部增强CT、PETCT的结果。