创伤性蛛网膜下腔出血护理查房ppt
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• 2、发病机制：离子通道功能异常，神经递质异常及 神经胶质细胞异常。
• 3、分类及病因： • 原发性癫痫（又称特发性癫痫）：遗传因素 • 继发性癫痫（又称症状性癫痫）：脑内器质性病变
（如脑肿瘤、中毒及脑血管疾病等）和代谢疾病所 致
癫痫
• 4、临床表现：强直-阵挛发作是各种癫痫中最常见的发作 类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复 期四个临床阶段。
• 5、全身强直-阵挛发作(大发作)：突然意识丧失，继之先全 身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯 体固定在一定的紧张姿势，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈 强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、 口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发 作自然停止，进入昏睡状态。
• 6、癫痫持续状态：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频 繁发作，或癫痫发作持续30min以上，不能自行停止。
基本资料
11床 许某 性别：女 年龄：60岁 入院时间：20xx.1.24 床位医生：金某 入院诊断 ： 1.创伤性蛛网膜下腔出血、顶部头皮挫裂伤、皮 下血肿、 癫痫持续状态 2.糖尿病Ⅱ型 3.高血压病 4.肺部感染、尿路感染
护理诊断
• 十一、 焦虑、恐惧 与病情加重、担心疾病预后有关 • 十二、知识缺乏 患者及家属缺乏与疾病相关的知识 • 十三、持续癫痫再发生的可能 • 十四、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 • 十五、排便异常（便秘）的可能 与长期卧床、肠蠕动减少有关 • 十六、 有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床及留置深静脉有关 • 十七、水电解质紊乱的可能 • 十八、有导管脱落的危险 与各种管路留置护理不当有关 • 十九 、潜在并发症：脑内再出血，高血压危象，糖尿病酮症酸
中毒 、低血糖，应激性溃疡，废用综合征，呼吸、心跳骤停
护理措施
一.意识障碍 与脑损伤及脑梗塞有关
• 1、严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。 • 2、经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发
作现象。 • 3、保持呼吸道通畅。 • 4、给予适当的体位。 • 效果评价：患者意识稍有所恢复，但仍为昏沉
护理措施
二.心律失常 与脑缺血及疾病应激有关
• 1、观察患者心跳节律频率，如有异常及时告知医生。 • 2、遵医嘱合理使用抗心律失常的药物：可达龙 • 3、可达龙药物常见不良反应： • 注射部位反应：疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、浸润、
炎症、硬化、静脉炎、血栓静脉炎、感染、色素沉淀以及 蜂窝组织炎。 • 血管不良反应：通常为中度的和一过性的血压下降。 • 效果评价：患者时有房颤发作，心律偏快
• 指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损 伤出血，血液流入蛛网膜下腔。
解剖图
• 人脑的表面，有三层 被膜，即：硬脑膜、 蛛网膜和软脑膜。
• 蛛网膜是一层极其薄 的膜，因上面布满网 状的血管而得名。
• 蛛网膜与软脑膜之间 的间隙称为蛛网膜下 腔。
病因
• 1.脑实质或脑室出血 • 2.外伤性硬膜下或硬膜外出血
• 2.重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清、 甚至癫痫、昏迷；原有病灶体征加重或出现脑缺 血症状和体征
• 3.腰穿均为血性脑脊液，颅内压增高
并发症
• 1. 再出血 • 2.脑血管痉挛：死亡和致残的重要原因 • 3.脑积水 • 4.其他：抽搐，低钠血症，心脑综合征和急性肺
功能障碍
癫痫
• 1、定义：是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂 的大脑功能障碍的一种慢性疾病。
护理诊断
• 一、意识障碍 与脑损伤及脑梗塞有关 • 二、心律失常 与脑缺血及疾病应激有关 • 三、泌尿系统感染 与留置导尿有关 • 四、肺部感染 与肺部炎症及使用呼吸机有关 • 五、清理呼吸道低效 与肺炎、分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关
• 六、气体交换受损 与肺泡通气不足，胸腔积液伴肺部感染有关
• 七、自理能力缺陷 与肢体障碍无活动、卧床有关 • 八、肢体活动障碍 与脑梗、脑损伤、肢体无活动有关 • 九、营养失调（低于机体需要量）与昏迷、无法进食有关 • 十、进食模式的改变 与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有关
病史介绍
• 患者因坐电动自行车后座不慎跌落头部受伤，于20xx.1.24拟“颅脑外 伤”收治入院。1.26患者突然神志不清，癫痫大发作，并转成为癫痫 持续状态，为进一步治疗转入ICU。既往有脑梗病史，高血压史15年， 糖尿病史10年。现患者气管切开，呼吸机辅助通气，模式SIMV，潮 气量760ml，氧浓度45%，呼吸频率10次/分，有自主呼吸。补液予以 抗感染、止咳化痰、营养脑神经、抑酸护胃，抗癫痫、降血糖治疗。 鼻饲高卡流质。今为患者入院第 27天，神志+ ，瞳孔0.25/0.25 ，光反 应++/++，四肢均无活动。今晨6：00 T: 36.5 ℃ HR: 91次/分R: 11 次/分BP： 150/92 mmHg，24h尿量：1900ml
病理生理
血液的毒性直 接作用于神经 组织造成神经
细胞损害
血液
蛛网膜下腔
血液的氧合血红 蛋白、补体等炎
症反应激活 血管活性物质
血细胞破坏
沉积脑底各脑池
脑缺血引起 延迟性神经
元坏死
脑血管痉挛
刺激血管
Hale Waihona Puke 脑积水临床表现• 创伤性蛛网膜下腔出血临床表现取决于出血部位 及出血量
• 1.轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜 刺激征，持续1-2周
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创伤性蛛网膜下腔出血护理查房
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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• 知识回顾 • 基本资料 • 病史介绍 • 异常化验 • 护理诊断 • 护理措施 • 并发症 • 健康教育
目录
知识回顾
• 创伤性蛛网膜下腔出血定义：
异常化验
• 2.3 中段尿：鲍曼不动杆菌 • 痰培养：金黄色葡萄球菌50%生长， 肺炎克雷伯杆菌50%生长 • 2.16 BNP：1785pg/ml ↑ • 2.17 C反应蛋白: 42mg/l ↑ • 2.17电解质：白蛋白:30.2g/l↓ • 2.17 血气：PH 7.49 ↑ 动脉氧分压：120mmHg ↑HCO3-: 32mmol/l ↑ • 2.17胸片示两肺纹理增多
• 3、分类及病因： • 原发性癫痫（又称特发性癫痫）：遗传因素 • 继发性癫痫（又称症状性癫痫）：脑内器质性病变
（如脑肿瘤、中毒及脑血管疾病等）和代谢疾病所 致
癫痫
• 4、临床表现：强直-阵挛发作是各种癫痫中最常见的发作 类型。其典型发作可分为先兆期、强直期、阵挛期、恢复 期四个临床阶段。
• 5、全身强直-阵挛发作(大发作)：突然意识丧失，继之先全 身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯 体固定在一定的紧张姿势，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈 强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、 口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发 作自然停止，进入昏睡状态。
• 6、癫痫持续状态：癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频 繁发作，或癫痫发作持续30min以上，不能自行停止。
基本资料
11床 许某 性别：女 年龄：60岁 入院时间：20xx.1.24 床位医生：金某 入院诊断 ： 1.创伤性蛛网膜下腔出血、顶部头皮挫裂伤、皮 下血肿、 癫痫持续状态 2.糖尿病Ⅱ型 3.高血压病 4.肺部感染、尿路感染
护理诊断
• 十一、 焦虑、恐惧 与病情加重、担心疾病预后有关 • 十二、知识缺乏 患者及家属缺乏与疾病相关的知识 • 十三、持续癫痫再发生的可能 • 十四、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 • 十五、排便异常（便秘）的可能 与长期卧床、肠蠕动减少有关 • 十六、 有深静脉血栓形成的危险 与长期卧床及留置深静脉有关 • 十七、水电解质紊乱的可能 • 十八、有导管脱落的危险 与各种管路留置护理不当有关 • 十九 、潜在并发症：脑内再出血，高血压危象，糖尿病酮症酸
中毒 、低血糖，应激性溃疡，废用综合征，呼吸、心跳骤停
护理措施
一.意识障碍 与脑损伤及脑梗塞有关
• 1、严密观察病人意识状态，瞳孔变化，监测生命体征。 • 2、经常巡视病人，注意观察患者有无恶心呕吐，癫痫发
作现象。 • 3、保持呼吸道通畅。 • 4、给予适当的体位。 • 效果评价：患者意识稍有所恢复，但仍为昏沉
护理措施
二.心律失常 与脑缺血及疾病应激有关
• 1、观察患者心跳节律频率，如有异常及时告知医生。 • 2、遵医嘱合理使用抗心律失常的药物：可达龙 • 3、可达龙药物常见不良反应： • 注射部位反应：疼痛、红斑、水肿、坏死、渗出、浸润、
炎症、硬化、静脉炎、血栓静脉炎、感染、色素沉淀以及 蜂窝组织炎。 • 血管不良反应：通常为中度的和一过性的血压下降。 • 效果评价：患者时有房颤发作，心律偏快
• 指颅脑外伤后，脑组织挫裂伤，脑皮层细小血管损 伤出血，血液流入蛛网膜下腔。
解剖图
• 人脑的表面，有三层 被膜，即：硬脑膜、 蛛网膜和软脑膜。
• 蛛网膜是一层极其薄 的膜，因上面布满网 状的血管而得名。
• 蛛网膜与软脑膜之间 的间隙称为蛛网膜下 腔。
病因
• 1.脑实质或脑室出血 • 2.外伤性硬膜下或硬膜外出血
• 2.重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定向不清、 甚至癫痫、昏迷；原有病灶体征加重或出现脑缺 血症状和体征
• 3.腰穿均为血性脑脊液，颅内压增高
并发症
• 1. 再出血 • 2.脑血管痉挛：死亡和致残的重要原因 • 3.脑积水 • 4.其他：抽搐，低钠血症，心脑综合征和急性肺
功能障碍
癫痫
• 1、定义：是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂 的大脑功能障碍的一种慢性疾病。
护理诊断
• 一、意识障碍 与脑损伤及脑梗塞有关 • 二、心律失常 与脑缺血及疾病应激有关 • 三、泌尿系统感染 与留置导尿有关 • 四、肺部感染 与肺部炎症及使用呼吸机有关 • 五、清理呼吸道低效 与肺炎、分泌物多而黏稠、咳嗽无力有关
• 六、气体交换受损 与肺泡通气不足，胸腔积液伴肺部感染有关
• 七、自理能力缺陷 与肢体障碍无活动、卧床有关 • 八、肢体活动障碍 与脑梗、脑损伤、肢体无活动有关 • 九、营养失调（低于机体需要量）与昏迷、无法进食有关 • 十、进食模式的改变 与患者意识障碍，留置胃管鼻饲有关
病史介绍
• 患者因坐电动自行车后座不慎跌落头部受伤，于20xx.1.24拟“颅脑外 伤”收治入院。1.26患者突然神志不清，癫痫大发作，并转成为癫痫 持续状态，为进一步治疗转入ICU。既往有脑梗病史，高血压史15年， 糖尿病史10年。现患者气管切开，呼吸机辅助通气，模式SIMV，潮 气量760ml，氧浓度45%，呼吸频率10次/分，有自主呼吸。补液予以 抗感染、止咳化痰、营养脑神经、抑酸护胃，抗癫痫、降血糖治疗。 鼻饲高卡流质。今为患者入院第 27天，神志+ ，瞳孔0.25/0.25 ，光反 应++/++，四肢均无活动。今晨6：00 T: 36.5 ℃ HR: 91次/分R: 11 次/分BP： 150/92 mmHg，24h尿量：1900ml
病理生理
血液的毒性直 接作用于神经 组织造成神经
细胞损害
血液
蛛网膜下腔
血液的氧合血红 蛋白、补体等炎
症反应激活 血管活性物质
血细胞破坏
沉积脑底各脑池
脑缺血引起 延迟性神经
元坏死
脑血管痉挛
刺激血管
Hale Waihona Puke 脑积水临床表现• 创伤性蛛网膜下腔出血临床表现取决于出血部位 及出血量
• 1.轻者在伤后1-2天出现头痛、呕吐、高热、脑膜 刺激征，持续1-2周
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创伤性蛛网膜下腔出血护理查房
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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• 知识回顾 • 基本资料 • 病史介绍 • 异常化验 • 护理诊断 • 护理措施 • 并发症 • 健康教育
目录
知识回顾
• 创伤性蛛网膜下腔出血定义：
异常化验
• 2.3 中段尿：鲍曼不动杆菌 • 痰培养：金黄色葡萄球菌50%生长， 肺炎克雷伯杆菌50%生长 • 2.16 BNP：1785pg/ml ↑ • 2.17 C反应蛋白: 42mg/l ↑ • 2.17电解质：白蛋白:30.2g/l↓ • 2.17 血气：PH 7.49 ↑ 动脉氧分压：120mmHg ↑HCO3-: 32mmol/l ↑ • 2.17胸片示两肺纹理增多