弥漫性血管内凝血研究进展

分子标记物之凝血和抗凝血试验
❖ 凝血酶原片段1+2（F1+2）测定 ❖ 纤维蛋白肽A（FPA）测定 ❖ 组织因子（TF）测定 ❖ 可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)测定 ❖ 凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）测定 ❖ 抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）测定
分子标记物之纤溶试验
❖ 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）测定 ❖ D-二聚体（D-D）测定 ❖ α2-抗纤溶酶（α2-AP）测定 ❖ 纤溶酶原（PLG）测定 ❖ 纤维蛋白肽Bβ1-42（Bβ1-42）和纤维蛋白
❖ 3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病 >60mg/L）或血浆D-D水平较正常增高4倍以上 （阳性）。
一般病例实验诊断（2）
❖ PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT 自然延长或缩短10s以上。
❖ AT-Ⅲ:A<60%（不适用于肝病）或蛋白C （PC）活性降低。
❖ 血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）<200/L。 ❖ 因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必备）。 ❖ 血浆内皮素-1（ET-1）水平>80pg/ml或凝
一般病例实验诊断 （1）
❖ 同时有下列三项以上异常：
❖ PLT进行性下降<100×109/L（肝病、白血病 50×109/L），或有两项以上血小板活化分子标 志物血浆水平升高：β-TG，PF4，血栓烷B2 （TXB2），P-选择素。
❖ 血浆Fg含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病 <1.8g/L）或>4.0g/L，或呈进行性下降。
血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。
Overt-DIC评分系统Taylor et al, 2001 (1)
否
是
是否有引起DIC的基础疾病
停止
Date d Hour hr
血小板计数 (>100x109/L: 0; <100x109/L: 1; <50x109/L: 2)
可溶性纤维蛋白和D-D二聚体 (Normal: 0; Elevated: 2; High: 3)
❖ 病因治疗 ❖ 促进促炎-抗炎平衡 ❖ 抗栓(阻断微血栓形成) ❖ 替代治疗。血小板、血浆、冷沉淀、纤
测
鱼精蛋白试验
可
凝血酶时间 纤维蛋白原
信
凝血酶原时间
PT
度
APTT
诊断标准
❖ 1999年10月，第七届全国血栓与止血学 术研讨会提出DIC诊断标准。
❖ 临床诊断
❖ 实验诊断
▪ 一般病例实验诊断 ▪ 疑难病例的实验诊断 ▪ 特殊病例的实验诊断 ▪ DIC前期（Pre-DIC）的实验诊断
❖ 国内 ❖ 日本
凝血激活
凝血酶原 F 1+ 2
凝血酶
抗凝血酶
纤维蛋白原
片段 A+B
纤维蛋白 FXIII FXIIIa TAT
交联纤维蛋白
D 片段 E 片段 纤溶酶 D-D二聚体 E 碎片
筛选试验
❖ 血小板计数（PLT） ❖ 血浆凝血酶原时间（PT） ❖ 纤维蛋白原含量（Fg）测定 ❖ 纤维蛋白（原）降解产物
（FDP）测定
他细胞分泌促炎细胞肽(以TNF、IL－1为 主)
▪ 使血管内皮细胞表达TF介导凝血 ▪ 抑制凝血酶调制素(TM)和内皮蛋白C受体
(EPCR)的表达
纤溶系统在DIC中作用
U-PA
PAI-1/2/3
T-PA
纤溶酶原 纤溶酶
接触系统
因子Ⅻa
C1抑制剂 α2抗纤溶酶
纤维蛋白降解
细胞因子在DIC发生中的调节作用
弥漫性血管内凝血研究进展
概念
❖ DIC是一种获得性综合征，其特征是血管内 凝血系统激活而且失去局限性，它既可由 微血管体系损伤引起也可促进微血管体系 损伤。如果这种损伤严重,则可导致多器官 功能衰竭综合征（MODS）。
❖ 注意:
▪ ①没有强调纤溶作为DIC的必备条件 ▪ ②没有强调DIC是获得性出血综合征 ▪ ③强调DIC的病变主要累及微血管体系。
感染、外伤等
促炎因子
IL
TNF－α
TF介导 凝血激活
抑制 生理性抗凝
PAI-1 抑制纤溶
微血管血栓形成
死亡
病程进展
无DIC症状
起始阶段 APTT 和 PT 缩短
纤溶活性增高
微血栓形成
消耗早期 血小板减少
D-二聚体和SFM升高
恢复
微血栓形成和出血
消耗晚期 血小板明显减少
APTT和PT延长
DIC的实验室表现及分子标记物
临床诊断
❖ 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。
❖ 另有下列二项以上临床表现：
▪ 严重或多发性出血； ▪ 不能用原发病解释的微循环障碍或休克； ▪ 广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱
落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏 器功能衰竭； ▪ 抗凝治疗有效。
PT延长(<3s: 0; >3s: 1)+ 抗凝血酶(正常-1;降低1) 蛋白C (正常-1;降低1) TAT复合物(正常-1;升高1) …(正常-1；异常 1) 积分
A
升高，稳定，
降低
B
降低，稳定，
升高
C
降低，稳定，
升高
D
E
F
G
H
A+B+…+H
治疗
▪ 基本原则：
❖ 生命支持措施(维持血容量、血压、呼吸 等生命基本参数正常)，个体化治疗
肽Bβ15-42（Bβ15-42）测定
血小板试验
❖ β-血小板球蛋白（β-TG）测定 ❖ 血小板4因子（PF4）测定 ❖ 血小板P-选择素（P-Selectin，曾称
GMP-140）测定
实
凝血酶原片段F1＋2 D-二聚体
验
AT－III
可溶性纤维蛋白多聚体
室
纤维蛋白肽A
检
血小板因子4
FDP
血小板计数
DIC发生机制
生理凝血机制
TF途径为主的共同机制
低血压
内毒素
内毒素
低血压
中暑
G+细菌感染 低氧
烧伤 血管炎 血管瘤
TNF
IL-1
抗原-抗体
酸中毒
抗原
肿瘤
产科意外
巨噬-单核细胞 组织细胞和体液
血管内皮细胞— 中性粒细胞
组织因子
生理性抗凝作用减弱
❖ 抗凝因子如AT、蛋白C及蛋白S消耗 ❖ 单核细胞－巨噬细胞和T淋巴细胞以及其
A
评
B
分
PT延长(<3s: 0; 3-6s: 1; >6s: 2)
C
纤维蛋白原(>1g/L: 0; <1g/L: 1)
D
A+B+
积分(>5:overt DIC;<5:non-overt DIC?) C+D
Non-overt DIC评分:2 ; 无:0) 血小板计数 (>100x109/L: 0; <100x109/L: 1)＋ 可溶性纤维蛋白和D-D二聚 体(Normal: 0; Elevated: 1)+