帕金森病

诊断标准
步骤Ⅰ：parkinsonism诊断
运动减少：
随意运动在始动时缓慢； 疾病进展后重复性动作的速度及幅度均低
至少具备下述一项：
A.肌肉强直 B.静止性震颤（4－6Hz） C.姿势障碍（非原发性视觉，前庭功能，小脑功能及 本体感受功能障碍造成）
诊断标准
步骤Ⅱ：帕金森病排除标准
反复的脑卒中发作史，伴PD特征的阶梯状进展 反复的脑损伤史
ET
中青年多见 50-70% 常显 FET1 无特殊 多对称 手、头、发声部位、腿 姿势性、意向性 4-12Hz 无 无 无或出现时间晚 震颤减轻 普萘洛尔、阿罗洛尔
PD
老年多见 10-15% 常显/常隐 α -synuclein,Parkin,Larrk-2等 黑质神经元脱失，Lewy小体 不对称 手、腿、躯干、面、发声部位 静止性 4-6Hz 有 有 有，出现时间较ET早 无效 左旋多巴制剂，多巴胺受体激动剂等
帕金森病基本情况
----发病机制



基因突变 炎性/免疫反应：炎性因子、小胶质细胞 环境毒素 氧化应激 线粒体功能障碍：复合体Ⅰ、TAC 蛋白降解功能障碍 年龄老化 兴奋性氨基酸 …… PD的发病是内、外因共同造成的
帕金森病基本情况 ----病理改变
Loss of nigral cells
帕金森病 诊断与鉴别诊断
帕金森病诊断与鉴别诊断
帕金森病基本情况 帕金森病临床特征 帕金森病辅助检查 帕金森病诊断标准
帕金森病鉴别诊断
帕金森病基本情况
帕金森病（Parkinson’s disease)是最常见的神经 系统退行性疾病之一。 英国医生James Parkinson(1817)首先比较详细描述 该病的临床特征。 It is characterized by “involuntary tremulous” motion ,with lessened muscular power, in parts not in action and even when supported , with a propensity to bend the trunk forward , and to pass from a walking to a running pace.
有锥体束征，小便失禁和痴呆
左旋多巴疗效欠佳 影像学检查有弥漫性皮质下白质病变，基底节多发性梗死、 脑萎缩
帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征
Parkinsonism-plus syndrome(PD-pluS)
是一组特殊类型的帕金森综合征，表现为病因不明的多系统神经退变、
帕金森征作为附加症状的神经变性疾病。往往对左旋多巴治疗无效， 病情进展快且预后差，主要包括下列几种疾病：
70%
DA含量减少
50-70%
DA能神经元 变性
静止性震颤 运动迟缓
躯干、肢体僵硬 姿势与平衡障碍
强直
冻结现象
2~5年 临床前期
PD早期
PD晚期
帕金森病临床特征
多在60岁后发病 隐袭起病，缓慢进展 症状多自一侧上肢开始→波及同侧下肢→对侧上肢及 下肢 ，呈“N”字型进展(65%~70%)
帕金森病临床特征 ----运动迟缓
因肌强直、姿势反射障碍，使随意动作启动困难、执行困 难、动作缓慢及减少 表 情 肌活动 少 ：双眼 凝 视 ， 瞬 目 减少 ， 面 具脸 (mask face) 球部活动困难：流涎，说话犹豫、语调低平及构音障碍 手指精细动作 ( 系扣纽、鞋带等 ) 困难、僵住，小写症 (micrographia) 做序列性动作困难，不能同时做多个动作：起床、翻身、 步行、变换方向等运动迟缓 行走时伴随动作减少
帕金森病临床特征
• 运动症状
运动迟缓（Bradykinesia) 肌强直 (Rigidity) 静止性震颤 (Resting Tremor) 姿势步态异常 (Postural instability, Gait dysfunction)
• 非运动症状
认知/精神异常 (Cognitive dysfunction) 睡眠障碍 (Sleep dysfunction) 自主神经功能障碍 (Autonomic dysfunction) 感觉障碍 (Sensory symptoms)
部分患者可合并姿势性震颤
帕金森病临床特征 ----肌强直
多从一侧肢体开始 初期患者感到患肢运动不灵活，有僵硬或紧张的感觉， 出现动作困难 对侧肢体的自主运动可诱导出肌张力的增高 肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力 始终增高，似弯曲软铅管(铅管样强直，lead-pipe rigidity ) 若伴震颤，检查时感觉均匀阻力有断续停顿，似转动 齿轮(齿轮样强直，cogwheel rigidity)，是肌强直与静 止性震颤叠加所致
临床表现—静止性震颤
拇指与食指“搓丸样”(pill-rolling) 动作, 节律 4~6Hz，
安静时出现，随意运动减轻或停止，紧张时加剧，入睡 后消失
常为首发症状 (60%~70%) ，一侧上肢远端 ( 手指 ) 开始，
逐渐扩展到同侧下肢及对侧肢体，下颌、唇、舌及头部 最后受累
少数患者尤其70岁以上发病者，可不出现震颤
TH-酪氨酸羟化酶
左旋多巴
L-DOPA
DDC-多巴脱羧酶
司吉宁
DA
quinone + H2O2 + .OH NQO1
MAO DOPAC + H2O2
Amphetamine Cocaine
HVA + H2O2
hydroquinone
VMT
DA
SOD
.OH
Reserpine
reuptake
3-MT
MAO COMT
帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征
多系统萎缩（MSA） 主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统 表现锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状 根据主要症状分为： ①纹状体黑质变性(SND) ②自主神经功能衰竭(SDS) ③橄榄脑桥小脑萎缩(SOPCA)
帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征
DA
pre-synaptic receptor 多巴胺受体激动剂
Pargyline Deprenyl
Tasmar
post-synaptic receptor
帕金森病基本情况 ----生化病理
左旋酪氨酸
TH ↓
→L-DOPA
DDC↓
→DA↓
DA
COMT
→3-MT
MAO
→HVA
帕金森病基本情况 ----临床分期
Presence of Lewy bodies
Deposition of reactive microglia and other inflammatory cells
Shults, PNAS 2006; 103:1661
帕金森病基本情况
----DA的合成与代谢
Tyrosine
GTP
BH4
Tyrosine
进行性核上性麻痹（PSP) 轴性、对称性帕金森样表现，早期出现姿势不稳向后
倾倒，震颤少见（10-15%）
特征性垂直凝视麻痹 左旋多巴治疗反应差 头部MRI表现“蜂鸟征”
帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征
皮层基底节变性（CBD) 可有姿势性或动作性震颤、肌强直，对左旋多巴反应 差，失用，异己手征，皮层性感觉障碍，部分有认知 障碍，晚期可轻度痴呆
多系统萎缩（Multiple system atrophy, MSA)
进行性核上性麻痹（Progressive supranuclear palsy, PSP) 皮层基底节变性（Corticobasal ganglionic degenerationg, CBD) 路易体痴呆（Lewy body with dementia, LBD)
帕金森病鉴别诊断 ---继发性帕金森综合征
有明确病因，仔细询问病史有助于诊断 常见病因：
中毒：一氧化碳中毒多见，此外有Mn、MPTP等
感染：脑炎后可出现帕金森综合征，如甲型脑炎，多在痊愈后 有数年潜伏期，逐渐出现严重而持久的帕金森综合征 药物：服用抗精神病药吩噻嗪类和丁酰类药物能产生多巴胺缺 乏症状，多停药后恢复。其他包括利血平、胃复安、桂 利嗪、胺碘酮等。 脑血管病：脑梗死、脑出血 外伤：拳击性脑病、颅脑外伤后遗症

诊断标准
步骤Ⅲ ：帕金森病支持标准
确诊帕金森病需至少符合下列3项或3项以上： 单侧起病 静止性震颤 逐渐进展 发病后多为持续性的不对称性受累 对左旋多巴的治疗反应良好（70-100％） 左旋多巴导致的明显异动症 左旋多巴的疗效持续5年或5年以上 临床病程10年或10年以上
确切的脑炎病史
非药物所致的动眼危象 在症状出现时，应用精神抑制药物
1个以上的亲属患病
病情持续性缓解或快速进展（3年内Hoehn-Yahr分级达 到Ⅲ期）
诊断标准
步骤Ⅱ ：帕金森病排除标准(续)
发病三年后，仍是严格的单侧受累 核上性麻痹 小脑征 早期即有严重的自主神经受累 早期即有严重痴呆，伴有记忆力，语言和执行功能 障碍 锥体束征阳性（Babinski+） CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水 用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍） 接触过MPTP
帕金森病基本情况
祖国医学对帕金森病的描述
• 《皇帝内经》 • 《千金要方》孙思邈（唐代） • 《儒门事亲》张子和（金元）* • 《赤水玄珠》孙一奎（明代） *大发则手足颤掉，不能持物，食则令人代哺， 口目张瞠，唇口嚼烂，抖擞之状，如线引傀 儡……
帕金森病基本情况 ----流行病学
患病率：15～328/10万人口，>55岁人口约1% 发病率：10 ～21/10万人口/年 流行特征： - 男>女 - 白种人>黄种人>黑人 - 年龄：40-50岁 40/10万 50-59岁 100/10万 60-69岁 250-500/10万 >70岁 700/10万
帕金森病临床特征 e)
小写症
（micrographia）
帕金森病临床特征 ----姿势平衡障碍
• 站--屈曲体姿 • 行--早期下肢拖曳； 之后启动困难、小 碎步、行走时上肢 摆动消失、慌张步 态 • 转弯--平衡障碍
辅助检查
血液 CSF: 高香草酸（HVA）水平减低 脑结构检查：CT、MRI （排除性检查） 功能显像：PET/SPECT
帕金森病鉴别诊断 ----帕金森叠加综合征
帕金森病鉴别诊断
原发性震颤 继发性帕金森综合征 遗传性帕金森综合征
肝豆状核变性 亨廷顿病 家族性基底节钙化 遗传型橄榄桥脑小脑萎缩
帕金森叠加综合征
帕金森病鉴别诊断 ----特发性震颤
临床表现
发病年龄 家族史 遗传方式 致病基因 病理 起病方式 受累部位 震颤 震颤频率 肌强直 少动 姿势反射障碍 酒精、镇静药 治疗
帕金森病鉴别诊断 ----药源性帕金森综合征
与药物诱导的关系
抗精神病药:酚噻嗪 丁酰苯 噻吨，硫蒽 苯甲酰胺酶
其它类:
利血平 α -甲基多巴 锂剂 盐酸氟桂嗪、脑益嗪、盐 酸地尔硫卓 硫酸苯乙肼 盐酸哌替啶 丙戊酸钠 甲醇，乙醇 多巴胺耗竭剂 Ca离子拮抗剂 胺碘酮
抗组胺剂:苯海拉明，氯苯吡胺 晕海宁（茶苯海明） 减食欲剂 右旋苯丙胺，安非拉酮
基因检测
嗅觉功能测试 经颅多谱勒超声
••••••
诊断标准 英国PD协会脑库临床诊断标准
UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria for Idiopathic Parkinson Disease
帕金森病鉴别诊断 ----肝豆状核变性
发病年龄小，常有其他类型不自主运动 有肝脏损害 角膜K-F环 血清铜、铜蓝蛋白、铜氧化酶活性降低， 尿铜增加
双侧基底节区对称性的T1加权 低信号、T2加权高信号
帕金森病鉴别诊断 ----血管性帕金森综合征
下述临床特点可作为诊断VP 的依据:
≥65 岁的老年人,有高血压和脑卒中史 急性、亚急性起病，阶段性进展 初始症状以步态损害(碎步、宽基步) 为主 临床少见的齿轮样强直和静止性震颤体征