慢病管理现状
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规 章，旨在规范我国慢病管理，很多社区卫生服务 机构也普遍开展多项慢病管理工作，如针对高血 压、糖尿病患者进行管理。但分析各项慢病管理 政策及公开发表的慢病管理研究结果，我国的慢 病管理模式还不完善，对于管理对象的界定和管 理模式的规范化还缺乏理论研究，而这些问题又 决定了慢病管理是否能够科学有效地进行，是今 后应该深入研究的重点。
人们健康的重要美公国共卫生问题
中国
＞100 万人 确诊为慢病患者
老年人占所有慢病患者数的80%
照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢
病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。
• 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。
Chapter 4
我国 我国慢病管理现状
2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强 调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非 传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化， 要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应 调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也 已经将防治慢病写进了“十二五”规划。
慢病管理（chronic disease management， CDM）
• 一种管理模式：CDM是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病 患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减 少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种 科学管理模式。
• 健康服务：科学的慢病管理模式应遵循生物-心理社会医学模式，为慢病患者提供全方位、多角度的 健康服务， 同时对各种危险因素进行积极的干预， 传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合 理的健康指导、用药指导以及人文关怀。
（2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管 理的主要执行者，应承担起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等 多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具备专业知识的人员缺 乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构 慢病防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊 的运行机制，技术力量不足；另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主 要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利问题，未能有效 地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来
综合防治：针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防 治
hp4.1 我国慢病管理主要方法
但尚无成熟的工作模式，现有的慢病管理主要有三种方法： （1）生物医学管理方法：为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归， 对患者进行用药教育，提高患者依从性。这种方法重点在于从生物医学角 度进行管理，对心理、行为、社会等方面的因素进行有效的干预措施，从 而达到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。
（2）认知行为干预：该方法针对第一种方法的不是，通过向患者传授健康 知识，使患者了解慢病的危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而 督促患者改变生活习惯。
（3）心理干预：是在前两种方法的基础上，引入心理学的理论和方法对患
p4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
➢多模式综合管理方式：我国的慢病管理呈现出 综合的生理干预、心理干预和社会干预等多模式 综合管理的趋势，小组社会工作、社区社会工作 都会成为很好的综合管理方式，对患者所处环境 的关注，能够使管理效果得以保持。
慢病管理现 状
随着慢性非传染性疾病发病率 不断增加，慢病管理也已成了 全球关注的焦点
XXX
Leabharlann Baidu录页
CONTENTS PAGE
Chp1
慢病管 理的概
念
Chp2
慢病管 理的意
义
Chp3
慢病管 理的管 理对象
Chp4
我国慢 病管理
现状
Chp5
国外慢 病管理 模式介
绍
Chp6
展望
Chp1 慢病管理的概念
什么是慢病管理？
Chp3 慢病管理的管理对象
应包括三个方面
1）4类慢性非传染性疾病： 心脑 血管 病
癌症
糖尿病 慢性肺病
过早死亡的主要原因
2）慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。
3）慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社 区环境和卫生服务环境等）和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层 之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等）
目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防， 做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现 一、二、三级预防的结合。
hp4.1 我国慢病管理主要方法
指导思想：政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启 动，稳步推进
策略： ➢以卫生行政机构为保证 ➢公共卫生为主导 ➢医疗服务机构为依托 ➢社区卫生服务为平台 ➢健康教育和健康促进为手段 ➢一级预防为主、各级预防相结合为途径
虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了 很多成功的经验，但是我国慢病管理还存在很多不 足问题，主要集中在以下方面：
（1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。 目前，我国居民健康档案没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善， 还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告缺乏完善的流程化管理， 这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执 行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治 动态难以及时准确掌握，影响慢病防制策略的制订和完善。
➢社区卫生服务中心：以社区卫生服务中心为主 的慢性非传染性疾病管理，是近年兴起的一种新 的医学管理模式。社区卫生服务机构直接服务于 慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服 务，开展慢病的监测和危险因素的干预， 提高患 者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个 环节中发挥重要作用。
p4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
• 慢性疾病：包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖 尿病等）和慢性传染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎 等），目前在各种政策规定和实验研究中，慢病的 管理对象是“慢性非传染性疾病”。
Chp2 慢病管理的意义
• 慢 性 非 传 染 性 疾 病 （ non-communicable
chronic disease，NCD）已经成为21 世纪危害
人们健康的重要美公国共卫生问题
中国
＞100 万人 确诊为慢病患者
老年人占所有慢病患者数的80%
照护耗费67%的医疗 费用
已有2.6 亿经医 生明确诊断的慢
病患者
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物心理-社会医学模式进行干预。
• 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重 的经济负担。慢病管理不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医 疗费用，还能提高患者的生活质量。
Chapter 4
我国 我国慢病管理现状
2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强 调，心脑血管疾病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非 传染性疾病对健康的危害出现“井喷”式变化， 要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相应 调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也 已经将防治慢病写进了“十二五”规划。
慢病管理（chronic disease management， CDM）
• 一种管理模式：CDM是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病 患者提供全面、连续、主动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减 少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量并降低医药费用的一种 科学管理模式。
• 健康服务：科学的慢病管理模式应遵循生物-心理社会医学模式，为慢病患者提供全方位、多角度的 健康服务， 同时对各种危险因素进行积极的干预， 传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合 理的健康指导、用药指导以及人文关怀。
（2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管 理的主要执行者，应承担起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等 多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具备专业知识的人员缺 乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构 慢病防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊 的运行机制，技术力量不足；另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主 要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利问题，未能有效 地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来
综合防治：针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防 治
hp4.1 我国慢病管理主要方法
但尚无成熟的工作模式，现有的慢病管理主要有三种方法： （1）生物医学管理方法：为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归， 对患者进行用药教育，提高患者依从性。这种方法重点在于从生物医学角 度进行管理，对心理、行为、社会等方面的因素进行有效的干预措施，从 而达到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。
（2）认知行为干预：该方法针对第一种方法的不是，通过向患者传授健康 知识，使患者了解慢病的危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而 督促患者改变生活习惯。
（3）心理干预：是在前两种方法的基础上，引入心理学的理论和方法对患
p4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
➢多模式综合管理方式：我国的慢病管理呈现出 综合的生理干预、心理干预和社会干预等多模式 综合管理的趋势，小组社会工作、社区社会工作 都会成为很好的综合管理方式，对患者所处环境 的关注，能够使管理效果得以保持。
慢病管理现 状
随着慢性非传染性疾病发病率 不断增加，慢病管理也已成了 全球关注的焦点
XXX
Leabharlann Baidu录页
CONTENTS PAGE
Chp1
慢病管 理的概
念
Chp2
慢病管 理的意
义
Chp3
慢病管 理的管 理对象
Chp4
我国慢 病管理
现状
Chp5
国外慢 病管理 模式介
绍
Chp6
展望
Chp1 慢病管理的概念
什么是慢病管理？
Chp3 慢病管理的管理对象
应包括三个方面
1）4类慢性非传染性疾病： 心脑 血管 病
癌症
糖尿病 慢性肺病
过早死亡的主要原因
2）慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。
3）慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社 区环境和卫生服务环境等）和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层 之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等）
目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防， 做好临床医学和公共卫生的整合，从而真正实现 一、二、三级预防的结合。
hp4.1 我国慢病管理主要方法
指导思想：政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启 动，稳步推进
策略： ➢以卫生行政机构为保证 ➢公共卫生为主导 ➢医疗服务机构为依托 ➢社区卫生服务为平台 ➢健康教育和健康促进为手段 ➢一级预防为主、各级预防相结合为途径
虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了 很多成功的经验，但是我国慢病管理还存在很多不 足问题，主要集中在以下方面：
（1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。 目前，我国居民健康档案没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善， 还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告缺乏完善的流程化管理， 这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执 行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治 动态难以及时准确掌握，影响慢病防制策略的制订和完善。
➢社区卫生服务中心：以社区卫生服务中心为主 的慢性非传染性疾病管理，是近年兴起的一种新 的医学管理模式。社区卫生服务机构直接服务于 慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服 务，开展慢病的监测和危险因素的干预， 提高患 者对于药物治疗的依从性，能在慢病防治的各个 环节中发挥重要作用。
p4.2 我国慢病管理方法的发展趋势
• 慢性疾病：包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖 尿病等）和慢性传染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎 等），目前在各种政策规定和实验研究中，慢病的 管理对象是“慢性非传染性疾病”。
Chp2 慢病管理的意义
• 慢 性 非 传 染 性 疾 病 （ non-communicable
chronic disease，NCD）已经成为21 世纪危害