省精神病医院分级管理评审标准细则

二、（四）医疗制度管理 40分扣分分，得分分
浙江省精神卫生医疗机构技术标准考核说明
评审机构：评审等级：级等
一、评价标准
1.临床医疗技术水平范围要求
1）各级医院必须完成规定范围内的必备项目。

2）普通精神科作为必查重点专科。

3）三级甲等医院查3个重点专科（90分），2个一般专科（50分），三级乙等医院查2个重点专科（80分）3个一般专科（60分）。

4）二级甲等医院查20个重点专科项目（80分），查30个一般专科项目（60分）；二级乙等医院查10个重点专科项目（50分）。

查30个一般专科项目（90分）。

2.各项目开展要求
1）所有达标项目必须持续开展半年以上。

2）各技术项目完成的主要负责人须是本院医务人员。

3）每项技术病例不少于5例,门诊住院病例均可。

3.评价方法
每个未开展项目按该专科需开展总项目比例扣分；
部分开展项目（不达标项目）按需开展总项目比例减半扣分；
二甲重点专科项目未开展每项扣3分，部分开展每项扣1.5分，一般专科项目未开展每项扣2.5分，部分开展每项扣1.5分；
二乙重点专科项目未开展每项扣4分，部分开展每项扣2分，一般项目专科未开展每项扣2.3分，部分开展每项扣1.15分。

二、考核结果：
1、普通精神科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分：（）
2、老年精神疾病科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分：（）
3、心身障碍科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分：（）
4、心理咨询科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分：（）
5、精神医学鉴定科□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分：（）
6、康复科（含工疗室）□一般科室□重点科室考核项目：1—（）扣分：（）
精神科考核：应得分：分，扣分：分，实得分：分
综合科考核：应得分：分，扣分：分，实得分：分
一、普通精神科□一般专科□重点专科考核项目：1—（）
二、老年精神疾病科□一般专科□重点专科考核项目：1—（）
三、心身障碍科（含神经症、失眠专科）□一般专科□重点专科考核项目：1—（）
四、心理咨询科一般专科重点专科抽查项目：1—（）
五、精神医学鉴定科□一般专科□重点专科考核项目：1—（）
六、康复科（含工疗室）一般科室重点科室抽查项目：1—（）
二级医院技术水平标准：
（二级甲等医院重点专科查20个项目，一般专科查30个项目；二级乙等医院重点专科查15个项目，一般专科查35个项目）
十一、中医科或中西医结合科（可选）
应达到普通精神科相应级别标准；应书写中医病历；进行辩证施治；中医和中西医结合治疗精神疾病；重点专科开展中药治疗精神疾病的研究。

十二、其他临床科室
各级精神病医院相关学科住院服务的技术标准均应参照达到综合医院相应等级技术标准开展。

《浙江省精神病专科医院评审标准》的若干说明
一、基本概念
(一)指标概念
1、一类指标（否决指标）：系单项否决指标。

该类指标共4项，要求全部合格。

每项指标中若有1条不符合要求，则该项指标作为不合格。

4项指标中有1项不合格，则一类指标不合格，延缓1年评审。

2、二类指标（准入指标）：系达到相应等级医院的准入指标。

在一类指标考核合格后，方能进行准入指标的检查。

二类指标共14项，12项达标为合格。

每项指标中若有1条不符合要求，则该项作为不合格；合格项目若低于12项，二类指标不合格，延缓1年评审。

3、三类指标（评分指标）：系医院评审的定量评分指标，指医院在1类、2类指标合格后，方能进行评分指标的检查。

该指标总分为1000分，其中三级医院总分为1000分，不承担教学任务的三级乙等医院总分为988分；二级医院总分为977分，不承担教学任务的二级医院总分为965分。

评审总得分率为90％以上，其中临床、医技组得分率必须在90%以上，方为合格。

若总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于90%同时大于85%，则可以按下一级或下一等级确认。

总得分率、临床和医技组其中有一项得分率低于85％，则三类指标不合格，延缓1年评审。

（二）评审期概念
评审概念有两层含义，一为评审工作周期，是根据评审委员会评审计划确定的工作周期，从评审启动时间往后推5年；二为评审内容周期，是指评审组考核被评审单位，所考核、检查的内容为从评审时间往前推5年（评审标准中或评审前另行说明的除外）。

(三)床位数和床位使用率的概念
标准中未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数。

实际开放床位与核定床位不一致时，按实际开放床位数计算指标，但不得低于标准规定的核定床位数。

（四）放射科
放射科开展介入治疗经卫生行政部门检查标准后可为临床科室，但其诊断、技术组仍属医技部门，且检查方法按医技科室，故归入医技科室检查。

二、指标检查说明
（一）一类指标(否决指标)
1、“依法执业”栏中的“急救用血按有关规定执行”是指海岛等偏远地区因急救用血而省血液中心（血站）无法满足供血时，医院应向当地卫生行政部门报告并经批准后（有据可查），方可采用一次性使用的血量。

2、“行风建设”栏中的“出院病人综合满意度”是指由当地监察部门会同同级卫生行政部门抽取200名出院病人，发放“出院病人问卷调查表”，由当地监察部门回收调查表，根据调查情况来评价病人对医院的综合满意度。

3、“重大事件”栏中的“重大事件”是指由于管理原因导致一次发生3人以上死亡，或10人以上重伤，或医院直接经济损在100万以上。

以及涉及一类指标内容被中央电视台焦点访谈栏目或省级以上卫生行政部门点名通报批评1次以上的事件（具体内容由省卫生厅医政处负责解释）。

(二) 二类指标（准入指标）
1、“医院核定床位数”栏中的“医院核定床位数”指评审检查时经具有相应权限的卫生行政部门核准的床位。

2、“医院精神科床位开放数”是指按等级标准床位的80%以上必须设置的专科规模。

3、“主要科室卫生技术人员配备”栏中含符合正式录用手续的返聘、延聘全职人员。

4、“卫生技术人员学位”栏中含返聘、延聘、在编聘用合同制人员。

（三）三类指标（评分指标）
三类指标评分说明：评分栏中除注明倒扣外，其余栏目均不实行倒扣，分数扣完为止。

1、行政组
(1)科室设置与人员配备
“医院人员配备”栏中的“劳动合同制人员”是指：合同制护士、符合正式录用手续的外聘全职人员(指具有劳动合同和同时办理养老、医疗、失业保险金人员)。

“重点专科设置与人员配置”栏中的“重点专科”是指：医院确定的重点发展的一级或二级临床专科。

“系统软件”栏中的“各系统之间数据交换有标准接口”是指：①医院内各分系统之间是否符合计算机通讯网络系统（开放系统互联OSI）的标准接口；②卫生行政部门规定的计算机应用系统是否有标准的连接接口。

“系统软件”栏中的“系统安全措施”是指：在信息系统设计和购置时，应有设备安全、网络通讯、数据备份、防病毒和黑客攻击、机房环境、电源后备等系统运行的安全措施。

“系统软件”栏中的“应急处理预案”是指：“制定系统发生不同问题时的应急处理预案。

应有明确的机构、人员和责任制度及经费来保障信息系统的安全运行。

(2)教学管理
“教学任务“栏中的”教学管理“是指必须承担教学任务的应完成考核，不承担教学任务的医院教学管理15分作缺项处理。

(3)科研管理
“计划与管理”栏中的“科研经费”含科技专项设备的投入，与临床共同设备投入比例不得超过50%。

“学术论文”栏中的“省卫生厅人事晋升期刊最新目录”是指《高级卫技职务任职资格医学卫生刊物名录(修订稿)》（省卫生厅浙卫发[2002]285号文）规定的目录，如有新规定按新规定执行。

“重点学科”(专科、专病)栏中“重点学科” (专科、专病)是指政府（卫生行政部门）确定的医学重点学科(专科、专病)，包括重点扶植学科。

2、临床组
(1)急诊管理
“留观病历”栏中的“留观病历”在《浙江省病历书写规范》出台前，按卫生部门诊病历书写要求考核。

(2)门诊管理
“门诊质量”栏中的“门诊处方”含电子处方。

(3)住院病历
检查时上溯1年病历。

现诊病历根据床号由检查组到病房随机抽查，归档病历根据病种确定年、月及自然序号数由检查组统一抽取。

(4)医疗制度管理
“病例讨论制度”：若病历上已有详细记录，记录本上可只记录讨论时间、地点、参加人员、病人姓名、住院号。

三、招标管理
凡政策允许不参加招标的医疗机构，经当地卫生行政部门书面证明，其标准规定的招标项目(如药品、设备、耗材等)可作缺项分。

四、评审资料的时限
精神病医院评审检查资料的时限按以下原则确定，特殊情况由评审专家组集体讨论确定。

1、评审标准中已确定时限的，按照评审标准要求。

2、检查资料为评审上年度及当年资料，动态数据以评审时数据为准。

3、科研立项、科研成果、学术论文、技术水平查近5年资料。

4、医疗事故查5年内发生的2002年9月1日后定性事件。

5、归档病历查评审时上溯1年的病例。

五、评审团检查分组说明
1、检查组分行政、临床、医技、综合4个小组，财务人员负责分值汇总。

行政组3人(医院行政管理2人，医务科1人)，临床组6人(精神科4人及护理、院感部门各1人)，医技组4人[药剂、放射(含B超、脑电、心电)、检验（含临床用血）、心理各1人，康复、营养科由临床组查，综合组3人（后勤、设备、财务各1人），共16人。

2、检查情况汇总程序：各检查小组实查结果后组内汇报并提供书面资料，由大组长负责，财务人员协助汇总(检查情况、主要数据、存在问题)并有书面意见。

六、与评审标准有关的主要参考文件
1、《中华人民共和国护士管理办法》卫生部令[1993]31号
2、《医疗机构管理条例》国务院令[1994]149号
3、《医疗机构管理条例实施细则》卫生部令[1994]35号
4、《浙江省医疗机构设置规划指导意见》浙卫[1996]225号
5、《中华人民共和国献血法》主席令[1997]93号
6、《中华人民共和国执业医师法》主席令[1998]第5号
7、《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》国办发[2000]16号
8、《医院感染管理规范(试行)》卫医发[2000]431号
9、《中华人民共和国药品管理法》主席令[2001]45号
10、浙江省城镇医疗机构分类管理实施办法》浙卫发[2001]48号
11、《医疗事故处理条例》国务院令[2002]351号
12、《医疗美容服务管理办法》卫生部令[2002]19号
13、《医疗事故技术鉴定暂行办法》卫生部令[2002]30号
14、《医疗事故分级标准》（试行）卫生部令[2002]32号
15、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》卫医发[2002]206号
16、《医疗废物管理条例》国务院令[2003]380号
17、《浙江省处方管理办法实施细则》(试行)
18、《内镜清洗消毒技术操作规范》卫医发[2004]100号
19、《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》医发[2004]292号
20、《医师外出会诊管理暂行规定》卫生部令[2005]42号
21、《中华人民共和国传染病防治法》主席令[2004]17号。