危重患者安全管理

第十节危重患者安全管理

一、概述

危重患者是指病情严重,随时可能发生生命危险的患者。由于危重患者病情重、复杂、变化快,若不及时发现病情变化,则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。介入手术治疗虽然是微创手术,但也存在一定的风险。介入手术中可能会出现一些危急情况,如低血容量性休克、过敏性休克、呼吸心跳骤停等,要求护士做好全面、充分的准备和抢救工作,能否认真、全面缜密地观察病情、预防并发症,直接关系到患者的安危和介入手术的成败。

二、标准

（一）患者管理

1）将患者安置于麻醉复苏室,保持室内空气新鲜、定时通风换气，保持病室安静、整洁,温、湿度适宜。

2）根据患者病情安排专门护理人员,予以吸氧、心电监护。

3）根据患者病情安置舒适卧位。对昏迷、神志不清、躁动患者,应采用保护性措施(如床档、约束带、防压疮垫等),加强保护具使用期间护理。

4）按规定落实转运交接,落实手术交接制度,并记录。

（二）护理评估与观察要点

1.护理评估

1）评估患者一般情况：包括患者的营养、面容和表情、姿势和体位、步态、皮肤与黏膜表现等。

2）评估患者生命体征情况：包括体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛和意识瞳孔情况。

3）评估患者症状等其他情况:包括患者咳嗽、咳痰与咯血、恶心与呕吐情况；评估患者的排泄物、饮食、睡眠状况、药物治疗或特殊检查与治疗后反应等等。

4）评估患者的自理能力和病情变化预警情况。

5）评估压疮、导管滑脱、跌倒与坠床等安全风险情况。

6）评估患者又对疾病认知程度和心理状态,注意有无紧张、焦虑情绪。

2.观察要点

1）观察患者病情变化,严密观察生命体征包括意识、体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛等变化情况,结合危重患者早期预警指标评估患者病情变化风险,发现问题,及时报告医师,配合抢救,必要时给予心电监护。

2）加强输液巡视与输液情况观察,报告并处理药物不良反应

3）观察引流液的颜色、量与性质,准确记录24h出入量。

4）观察患者原发治疗情况与并发症发生情况。

（三）危重患者护理预警评估

1.危重患者病情评估标准

1）凡是病危、病重和四级手术后3d内的患者,由责任护士每天评估。

2）当患者出现早期预警指标时应引起高度重视,护理人员应及时报告和处理;当MEWS(改良早期预警评分,见《危重患者病情预警评估表》,包括心率、收缩压、呼吸频率、腋下体温、意识5项指标)评估分值达5-8分时为高危警报,≥9分为极高危警报,护理人员应及时启动相应的处理流程,护士长都应在评估表相应栏内签名。

3）对病危、病重和四级手术后3d内的患者做好病情、并发症的评估观察与记录,制订《危重护理计划单》。患者突然发生病情变化时应启动住院患者紧急状态时的应急预案。

2.危重患者早期预警指标

（1）原有症状体征明显加重或出现新症状体征时。

1）烦躁不安,极度恐惧,意识突然改变或意识丧失。

2）双侧瞳孔大小不等或散大,脉搏细弱或测不到,血压下降。

3）胸闷、胸痛、呼吸困难,剧烈咳嗽,伴大量白色或粉红色泡沫性痰。

4）各种大出血,面色苍白或发绀,四肢厥冷。

5）尿量明显减少或小于50mlh。

6）出现水肿,或水肿明显加重。

7）疼痛突然加重。

8）寒战高热,出现肢体麻木、瘫痪或抽搐。

9）石膏固定或加压包扎的肢体或器官远端出现青紫,温度下降,动脉搏动减弱或消失。（2）出现生命体征不稳时

1）呼吸频率:成人<9次/分或≥30次/分。新生儿>60次/分;1岁以下>40次/分;1-3岁>35次/分;4岁以上>30次/分或<20次/分.

2）心率:成人≤40次/分或≥130次/分。新生儿>180次/分;1岁以下>160次/分或<90次/分;1-5岁>140次/分或<80次/分 ;6-14岁>120次/分或<60次/分。

3）血压:成人收缩压≤70mmHg或≥200 mmHg；新生儿血压平均压小于孕周数;2-9岁收缩压≤70+年龄×2;10岁及以上收缩压≤90mmHg;1-12个月收缩压≤70mmHg。

4）高流量吸氧条件下,动脉血氧饱和度仍≤90%。