医源性胆道损伤的处理体会

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内蒙古 中医药
医源性胆 道 损伤 的处理 体会
许 超’ 任 万宏
摘要 ： 目的 ： 探 讨 医源性 胆道 损 伤 的原 因及 处理 方 法 。方 法 ： 对 １ ９ ９ ６年 １ 月至 ２ ０ １ ２ 年 １ ０月本 院 １ ５ 例 医 源性胆 道损 伤 的 临床 资料 进
行 回顾 性 分析 。 结果 ： 开腹胆 囊切 除 术 、 胆 总 管探 查术及 腹腔镜 胆 囊切 除是 医源性 胆道损 伤 的主要 原 因。 结论 ： 医源性 胆道 损伤 常 见 于
胆 囊切 除 术 。
关键 词 ：胆 囊切 除； 胆 总管探 查 ； 医源性胆 管损 伤
中图分类 号 ： Ｒ ６ ５ ７ ． ４ 文献标示码 ： Ｂ 文章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ｌ ３） ３ ０ — ０ ０ ２ ６ 一 Ｏ１
医 源性 胆 道 损 伤 多 发 生 于 上 腹 部 手 术 ，” 腹 胆 囊 切 除术 胆 道 损伤 。 （ ３ ） Ｌ Ｃ术 缺少 严 格 的腹 腔镜 专 业 培训 ， 因 电凝 电钩 的 （ Ｏ Ｃ） 及 腹 腔镜 脾 囊切 除 （ Ｌ Ｃ） 的广泛 开展… 。 热 能传 导 作 用导 致 胆道 损 伤 ， 且 中转 开腹 指 征 把握 不 当 。（ ４ ） 术 １ 临床 资料 中麻 醉欠 佳 ， 腹 肌较 紧 ， 手 术 野显 露 困难 增 加 了损 伤机 会 。 １ ． １一 般 资 料 ： 本组共 １ ５例 ， 其 中 男 性 ８例 ， 女 性 ７例 ， 年 龄 医源性 胆道损 伤 的 临床诊 断 ，术 中损 伤 主要表 现 为胆 瘘 、 胆 ２ ｌ 一 ６ ４岁 ， 平均 ４ ２岁 。 管裂 口或 “ 双管 征” ； 术 后早 期 损伤 表现 为 胆瘘 、 胆 汁性 腹 膜炎 、 胆 １ ． ２ 损伤 原 ： ０ Ｃ ６例 （ ４ Ｏ ％） 胆 囊切 除 ， 胆总 管探查 ３ 例（ ２ Ｏ ％） ， 小 红 素进 行性 增 高 ； 后期 则 为胆 道梗 阻 、 狭窄 、 反 复 发作 性胆 管 炎 的 切 口日 日 囊切除 ｆ Ｍ ｃ ） ３ 例（ ２ Ｏ ％） 。Ｍ ｉ ｒ ｚ ｚ ｉ 综合征 １ 例（ ３ ． ３ ％） ， 腹腔 镜胆 临床 表现 ， 病情严 重者 可 出现 胆 汁性 肝硬 化 、 门静 脉 高压 症 、 肝 肾 囊切 除术 ２ 例， 其 中急诊手 术 ７ 例， ４ ３ ３ ％， 择期 手术 ８ 例， ５ ６ ． ７ ％。 综 合征 致多 器 官功能 障碍 。结 合腹 腔穿 刺 、 经 Ｔ管 胆 道造 影 及腹 １ ． ３临床表现及诊断 ： （ １ ） 术 中损 伤 主 要 表 现 为 胆 瘘 （ ２ ） 术 后 早 部 Ｂ Ｕ Ｓ 、 Ｃ Ｔ 、 Ｐ Ｔ Ｃ、 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ 、 ＭＲ Ｃ Ｐ等影 像学 检 查可 明确 诊断 。 期 损伤 表 现 为胆 汁性 腹 膜炎 、 胆瘘。（ ３ ） 后 期 损 伤 主要 表 现 为胆 医源 性 胆道 损 伤 的处 理 ； 在 遵循 “ 去除病灶、 解 除梗 阻 、 畅通 道梗 阻 ， 狭窄 ， 发作性 胆 管 炎 ， 确 认 胆道 损 伤 的方 法 ： 术 后 腹 腔穿 引 流” 基 本 原则 的基础 上 ， 尽 早恢 复 胆 肠通 路 恒久 的完 整 性 和通 刺（ ４例 ） ， 经 Ｔ管造 影 ３例 ， 腹部 Ｂ超 ８例 ， 结合 临床 表现 及 影 畅 性 ， 是 医源性 胆 道 损伤 处理 的通 用原 则 和最 终 目标 。 像 学 检查 诊 断并 不 困难 。 术 中损 伤 的处 理 ：实践 证 明 术 中能 否 及 时 发现 并 处 理 胆管 １ ． ４腰管损伤的类型 ： 误 缝 误 扎 ２例 ， 胆 管 壁 部 分 损 伤 ８例 ， 横 损 伤对 预后 极 为 重要 。本组 ７ 例 病 人术 中发 现 并 即 时处 理 后 均 断伤 ２ 例， 电灼 伤 ３ 例。 取 得 良好 效果 。修 补 方 法取 决 于损 伤 部位 及 类 型 ； （ １ ） 对 于 误缝 １ ． ５损伤的处理方法 ； 本组 １ ５例 均 行 手 术 治 疗 ， 共行 胆道 手 术 误 扎应 及 时拆 线 缝线 ，必要 时 留 置 Ｔ管 支 撑 引流 ，防止 胆 管 狭 ｌ ９次 ， 其 中行 ２次 手术 ２ 例， ≥３ 次１ 例。 损 伤 后缝 扎拆 线 ２ 例， 窄。 （ ２ ） 对 于胆 管 壁损 伤局 限 ， 边 缘 整齐 ， 且 胆 管无 狭 窄 可行 胆 管 单纯 修 补 ３ 例， Ｔ管 修 补 加 引 流 ８ 例， 胆管空肠吻合 ３ 例， 胆 总 单 纯 修 补 ， 否 则 应行 胆 管修 补 加 Ｔ管 支 撑 引流 。（ ３ ） 对 于肝 外 胆 管横 断 伤 ， 可 行 胆 管端 端 吻合 加 Ｔ管 支 撑 引流 术 。 对 于 胆 管壁 部 管十 二 指肠 吻 合 １ 例。 ２ 结 果 分缺 失 可行 带 蒂空 肠瓣 或 胃瓣修 补 ＋ Ｔ管 支撑 引 流 。 ｌ ２ 例 获 得 随 访 ，随 访 率 ８ ６ ． ７ ％。３ 个 月 至 ７年 疗 效优 良率 术后 早期 损 伤 的处 理 ：术 后 早期 多指 术 后 １ 周 胆 管 损 伤 的 ８ ２ ％， 其中优占 ６ ０ ％， 良 ２例 ， 差１ 例。 处 理 。（ １ ） 术 后 出现 胆 瘿 ， 无 胆 汁性 腹膜 炎表 现 ， 腹 腔 引流 管 通 ３ 讨 论 畅， 可 密切 观察 病 情 变化 ， 瘘 口可 能在 ２ — ４周 内 自行 闭合 。 （ ２ ） 术 胆 汁性 腹 膜 炎 ， 未 置 腹 腔 引 流管 ， 则 应 急 诊 再 次手 ３ ． １解 剖变 异 ： （ １ ） 胆囊位置异常 ； 台肝 内胆 囊 、 横位胆囊、 胆 囊 后 出 现胆 瘘 、 后移位。 （ ２ ） 胆 囊 管 变异 ： 如 胆囊 管 与肝 总 管或 右 肝 总管 平行 ， 甚 术 胆 道重 建术 。 （ ３ ） 术后 胆 管缝 扎 伤 ， 如 果在 ２ ４ — ７ ２ ｈ内诊 断 科再 至 与 变异 的 右前 叶肝管 靠 近 ，并 一结 缔组 织 形 成 并行 一 段 中距 次 手术 探 查 ， 超过 ７ ２ ｈ无 腹膜 炎 表 现可 于 １个 月后 按 后 期 胆 管 离 入肝 总 管 右 壁 。（ ３ ） 胆囊 管与 肝 总 管汇 合 部位 异 常 ： 强 胆 囊 狭 窄处 理 。 管 斜 形 跨 过 胆 总管 的前 方 （ 或后方 ） 汇入 肝总 管 左 壁 ， 或 胆 囊 管 后 期胆 管 狭 窄的 处理 ： （ １ ）胆 管损 伤 后期 多为 胆 管 狭窄 ， 反 故 应 加强 抗 感 染 ， 护 肝 ．及 全 身 支 持 治 疗 ， 必 要 汇入 肝 总 管背 面 。 （ ４ ） 胆 囊动 脉 、 肝 右 动脉 的异 常 ， 副肝 管 、 如 副 复性 胆 道 感染 ，