化疗相关性呕吐

即使进行 了预防处 理但仍出 现的呕吐， 并需要进 行“解救 性治疗”
以往的化 疗周期中 使用预防 性和/或解 救性止吐 治疗失败， 而在接下 来的化疗 中仍然出 现呕吐
参与CINV的受体及神经递质
2条关键途径，2种关键神经递质
中枢途径
➢ 经P物质激活 ➢ 由脑中高度聚集的神经激肽1（NK-1）受体介导
常见的副作用: 头晕/头痛,腹部不适,便秘, 嗜睡,腹泻,
偶有转氨酶升高
CR: 无呕吐和没有明显的恶心
第二代5-HT3受体拮抗剂
（Palonosetron 帕洛诺司琼）
第二代5-HT3受体拮抗剂的特点： • 5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍
• 药物血浆半衰期长达40小时 临床疗效:
• 对急性恶心/呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂 • 预防和治疗迟发性CINV效果显著优于其他同类5-HT3
CINV指南要点
共同点：
①强调CINV 的处理应以预防为主。
②主张根据化疗药物及方案的致吐风险进行分级管理。对于HEC 提倡 采用最强的三联标准疗法（5-HT3RA 联合地塞米松及NK-1RA），MEC 可采用二联疗法（5-HT3RA 联合地塞米松），而低致吐风险药物可采 用单药预防，轻微致吐风险药物则不主张常规进行预防。NCCN指南既 往将顺铂50mg·m-2 作为中度及高度致吐性的分界，而自2013 年起则与 其他指南相一致，将任意剂量顺铂均归于HEC；另外各家指南均将口服 药物的致吐性强度及处理单独归类，并对分子靶向药物的致吐性风险进 行分级。
②预防中度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT3受 体拮抗剂两药联合，于化疗当天预防用药；预防其延迟性 呕吐，地塞米松连续用药2天。
③预防低度致吐性化疗的呕吐，地塞米松于化疗当天用药 。
CINV相关指南
中国指南 （2014）
NCCN指南 （2015.V1）
MASCC指南 （2013）
ASCO指南 （2011）
• 副作用与第一代5-HT3受体拮抗剂相似或较轻 • 2009~2014年NCCN止吐指南推荐作为三天化疗方案首选用药 • 可作为高、中致吐化疗患者的首选止吐药，连续化疗推荐1、
3、5用
Meta分析：PAL对中高度催吐风险化疗方案所致
急性或延迟性恶心呕吐的预防优于其他5-HT3R
NK-1受体拮抗剂
地塞米松 大剂量甲氧氯普胺
联合疗法
吩噻嗪类 (多巴胺)
1960s
1970s
1980s
1990s
2000s
止吐药物分类
• 5-HT3受体拮抗剂：昂丹司琼、格拉司琼、多拉司琼、托烷
司琼、怕洛诺司琼、雷莫司琼、阿扎司琼 • NK-1（P物质）受体拮抗剂：阿瑞吡坦、福沙吡坦 • 糖皮质激素：地塞米松 • 多巴胺受体阻滞药：甲氧氯普胺 • 精神类药物：氟哌啶醇、奥氮平、劳拉西泮、阿普唑仑 • 吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪
于阿瑞吡坦，反而，在预防延迟性呕吐方面有相似的疗效 和毒性。
糖皮质激素
地塞米松是预防急性呕吐的有效药物，更是预防延迟性呕 吐的基本用药。
①预防高度致吐性化疗的急性呕吐，地塞米松与5-HT3受 体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂三药联合，于化疗用药当天预 防用药；预防其延迟性呕吐，地塞米松与NK-1受体拮抗剂 两药联合，连续用药3天。
• CINV治疗过度： 低度致吐化疗防治过度
CINV的类型
急性
延迟性 预期性 爆发性 难治性
一般发生 在给药数 分钟至数 小时，并 在给药后 5~6 小时达 高峰，但 多在24 小 时内缓解
在化疗24 小时之后 发生，常 见于顺铂、 卡铂、环 磷酰胺和 阿霉素化 疗时，可 持续数天
患者在前 一次化疗 时经历了 难以控制 的CINV之 后，在下 一次化疗 开始之前 即发生的 恶心呕吐
化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性CINV 中起 到重要的作用（糖皮质激素的强大抗炎效应防治延迟性CINV）
防治CINV的主要药物 及相关研究
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止吐药物的发展历程
首个NK1受体拮抗剂(P物质拮抗剂) 阿瑞匹坦
首个5-HT3受体拮抗剂 进一步了解延迟性呕吐 地塞米松和5-HT3受体拮抗剂联合疗法
外周途径
➢ 经5-羟色胺（5-HT）激活 ➢ 由主要位于肠内的5-HT3受体介导
参与CINV的受体及神经递质
受体
神经递质
5-HT3受体 NK-1受体 D2受体
5-HT（急性） P物质（急性、延迟性） 多巴胺（急性） 炎症因子（延迟性）
顺铂化疗后8~12h的CINV主要由5-HT起介导作用，延迟性CINV 则以P 物质起主导作用
昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 雷莫司琼ห้องสมุดไป่ตู้阿扎司琼 多拉司琼 帕洛诺司琼
第一代5-HT3受体拮抗剂
第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： • 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均≤9小时
• 肝肾功能异常不必调整剂量 • 个体差异大, 建议用最小有效剂量 • 增加剂量不增加疗效，但可增加不良反应
对各类呕吐疗控制率: • 高剂量顺铂: 48%-73% • 中致吐性抗癌药物: 60%-85％ • 对迟发性呕吐控制不佳: CR率28% • 对预期性恶心/呕吐控制不佳
化疗相关性呕吐 (CINV)的防治
抗肿瘤药物专业学员：陈 敬
Contents
内容提要
CINV防治现状及其类型 参与CINV的受体及神经递质 防治CINV的主要药物及其相关研究
CINV相关指南
CINV（chemotherapy-induced nausea and vomiting） 化疗相关性恶心呕吐，化疗所致恶心呕吐
阿瑞匹坦（Aprepitant） 可有效预防迟发性呕吐， 口服后4小时即可达血药 峰浓度，可通过血脑屏
障，主要在肝内代谢， 可能与CYP3A4 和
CYP1A2 有关，半衰期 为9~13小时。
福沙匹坦二甲葡胺 （Fosaprepitant）是阿 瑞匹坦口服制剂的前体 药物，注射后在体内迅 速转化成阿瑞匹坦。
研究目的：验证接受相同的急性呕吐预防措施的患者在预 防延迟性呕吐方面，地塞米松疗效是否会优于阿瑞吡坦。
试验对象：接受蒽环+环磷酰胺化疗的乳腺癌患者。 580例入组患者中，551例可用于评估：273例接受地塞米
松，278例接受阿瑞吡坦。 结论表明，乳腺癌患者接受蒽环+环磷酰胺化疗，以及急 性呕吐接受相同的止吐预防治疗，地塞米松的疗效并不优
CINV的危害
患者
代谢紊乱、营养失调、体重减轻 无法忍受呕吐，畏惧甚至拒绝化疗
患者化疗依从性下降 严重影响生活质量及化疗的实施和疗效
家属
增加家属心理负担 加重经济负担
增加护理工作量
CINV防治现状
• CINV防治不足： 完全控制率低
CIN恶 预V防心常见性发，生治严疗率重不高影足响生活质量，影响化疗实施 迟发性、防治预不期足性与恶治心疗呕过吐度并处存理不力