第五章 社会医疗保险基金分析

• 特点：
• A、实施期限不长；
• B、以支定收，即收即付；
• C、筹资规模不大；
• D、只留供周转用的少量储备金（二、三个月
即可），不提取大量积累基金。
27
预提分摊式 （纵向平衡）
预提分摊式根据长期收支平衡的原则确定 费率，即在预测未来若干年内社会医疗保险支
出的需求基础上，确定一个可以保证在相当长
第五章 社会医疗保险基金
1
学习要点
• 了解社会医疗保险基金的概念、特征及其作用 ； • 掌握社会医疗保险基金筹集的原则、管理的原 则与分配使用的原则； • 掌握社会医疗保险基金筹集的对象和渠道、筹 集的程序与模式； • 熟悉我国城镇职工基本医疗保险基金筹集面临 的主要问题和改革的基本思路；
主要内容
来自百度文库
3）不同的社会保险组织之间存在负担水平
和待遇水平的差异。
41
• 自愿投保式： 社会人群可根据各自情况自愿参保，并缴纳 一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保 障水平密切相关。自愿投保式主要见于实行商 业医疗保险制度的国家。如，美国。 • 特点：A、政府很少干预； • B、医疗保险机构分散管理； • C、供需靠市场调节。
第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 社会医疗保险基金概述 社会医疗保险基金的筹集 社会医疗保险基金筹集程序与模式 影响社会医疗保险基金筹集的因素 社会医疗保险基金的分配和使用
3
第一节 社会医疗保险基金概述
一、社会医疗保险基金(funds of social medical insurance)的概念： 1. 定义：
彩票）
22
三、社会医疗保险基金的统筹范围
系统内统筹；
地区内统筹；
特殊病重统筹和高费用统筹； 特定人群内统筹
23
第三节 社会医疗保险基金筹集程序与模式 一、社会医疗保险基金筹集程序： • 缴费登记
1. 表格和资料的报送。 2. 表格和资料的审核。 3. 信息录入。
• 缴费申报 1.应缴医疗保险费的计算。
学生
1、雇主出资
• 指雇主按照雇员工资的一定比例为职工缴纳一定数 量的保险费。
• 属于劳动力再生产费用的一部分，雇主有责任为雇 员缴纳大部分的保险费，以体现用人责任。
• 大部分国家（德、日、韩）医疗保险费的缴纳是雇 主、雇员各占50%；
• 我国，用人单位是医疗保险基金重要的筹资 渠道，《国务院关于建立城镇职工基本医疗 保险制度的决定》（1998年12月）规定其缴 费比例占职工工资总额的6%左右。 • 现国内很多城市已超过这一标准， • 长沙，7% • 广州，8% • 镇江，9% • 上海，12%
4、统一费率的原则
• 基金在统筹地区内按统一的费率筹集， 实行统一使用和管理，以保证基本医疗 保险广覆盖的需求 ，在统筹地区内均衡 企业的负担，促进企业间公平竞争；增 强互助共济功能，提高风险抵御能力。
5、相对稳定原则
• 在筹集基金中，费率一旦确定，在一定 时期应保持相对稳定。
社会医疗保险基金的管理原则： 1. 收支平衡原则 2. 专款专用原则 3. 基金分开管理原则 4. 保证基本医疗需求原则 5. 医疗保险基金管理与行政管理分离原则 6. 遵循基金投资的安全要求，确保医疗保 险基金保值增值原则。
优点：
1）有效地筹集资金，来源稳定； 2）社会公平性最高，全民享受，人人平等；
3）社会共济性最强，疾病风险全民分摊；
4）高度集中管理，有利于政府宏观调控。
37
缺点：
1）受税收政策影响大，独立性、灵活性
差，受国民经济水平波动影响较大； 2）政府参与过多，个人负担过低，费用 节约意识较差，医疗服务提供方效率较低。 3）富国可行（如英、加、北欧等），发 展中国家不宜采用。
保障的特点。 – 具有较大的灵活性，避免了完全积累制的风险和现 收现付制中缺乏积累以及代际间负担不均的问题。
• 缺陷：
– 实际操作中难度较大会增加管理成本。如：要准确 测定需求总额、缴费总额、缴费比例 – 包含了现收现付制和完全积累制的确点，在制度设
计上 提出了更高的要求。
33
3、医疗保险基金的缴纳方式
31
• 特点：
• A、大量业务（主要活动）是保证医疗保险 基金的现收现付，因而要经常考虑被保险者 的现实利益； • B、少量的业务是建立有限的医疗保险积累
基金，因而考虑现实的同时，还要顾及被保
险者的长远利益；
• C、既可抵御大的风险，也不至于加重单位
和个人的负担。
32
• 优点：
– 兼顾了现收现付制的再分配功能和完全积累制自我
第二节 社会医疗保险基金的 筹集
一、社会医疗保险基金筹集的基本依据：
医疗保险基金的筹集一般以职工的实际工
资总额为依据，因而工资总额的准确界定直接
关系到医疗保险基金筹集的可靠性，对医疗保
险制度的建立和发展产生着直接的影响。
二、医疗保险基金的筹集对象
筹集对象
政 府
雇 主
雇 员
自由职业者 （农民工）
居民
• 扩大医疗保险资金的来源，明确雇主和 个人的责任，增强自我保障意识，避免 医疗资源浪费。
3、基本保障的原则
• 以国家为主体组织和举办的医疗社会保 障是属于法定的基本保障，其基本职能 是保障劳动者及其他社会成员的基本医 疗保障，因此基本的医疗服务和药品， 是医疗保险基金支付的基本内容，因此 ，反过来说，医疗保险基金的筹集，应 以保证满足基本医疗需要为重要前提， 如条件允许则在基本保障层次上考虑补 充保障层次。
时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若
干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有
计划地管理运营。
• 特点：
• A、可确定在相当长时期内收支平衡的总的平 均缴费比率； • B、收大于支时，差额可作以后的储备金；
• C、支大于收时，储备金及其保值增值的收入
可弥补差额，实现平衡。
29
统筹分摊式
预提分摊式
社会医疗保险基金分配与使用的基本原则： 1. 保障参保人的基本医疗需求的同时，与社会经济发展 及人民生活水平逐步提高相适应。 2. 坚持量入为出，收支平衡，略有结余。 3. 基金的收支管理必须严格执行财务规章制度，并接受 基金监督机构及财政、审计部门的监督检查。 4. 设立医疗保险专户，专款专用，不得挪用。 5. 基金业务的各种应收、应付款应分别记账，及时核算 。 6. 基金投资必须以安全有效为前提，投资收益应补充医 疗保险基金的不足和因物价上涨带来的基金贬值。 7. 基金投资带来的收益应单独核算，确保基金的保值增 值。
社会医疗保险基金指通过法律或合同的形 式，由参加医疗保险的企事业单位、机关团体 或个人在事先确定的比例下，缴纳规定数量的 医疗保险费汇集而成的、为被保险人提供基本 医疗保障的一种货币资金。 社会医疗保险基金的筹集和管理带有强制 性，不以营利为目的。
2. 与其他基金的区别： 1）社会医疗保险基金与社会养老保险基金的区 别： 社会医疗保险基金具有现收现付的性质， 而社会养老保险基金却具有时间的递延性和储 蓄的性质。 2）社会医疗保险基金与商业医疗保险基金的区 别： 社会医疗保险基金以社会保障为主，其利 润不进行分配和资本转化，而商业医疗保险基 金以经济效益为主，具有盈利性，其利润可转 化为企业资本。
二、社会医疗保险基金的基本特性： 强制性 互助共济性 公益福利性 给付的社会性 基金运行的自我平衡性
三、社会医疗保险基金的作用： • 社会医疗保险基金是医疗保险制度的物 质基础。
• 社会医疗保险基金增强人们抵御疾病带 来的经济风险的能力。
• 社会医疗保险基金的筹集是合理负担社 会保险费用的需要。
四、社会医疗保险基金的基本原则： 社会医疗保险基金的筹集原则： 1. 法制化原则 2. 共同负担原则 3. 基本保障原则 4. 统一费率原则 5. 相对稳定原则
1、法制化原则
• 医疗保险基金的筹集、管理、控制、偿 付等 运营有法可依、有法必依、执法必 严、违法必究。
2、多方负担原则
• 医疗保障制度改革的核心之一——费用 分担； • 体现个人、集体、国家的责任； • 是国际经验；
30
部分积累式
部分积累式又称混合式，即现收现付与预 提分摊式相结合。将近期横向收支平衡和远期 纵向收支平衡相结合，在满足近期现实支出需 要的同时，弹性的收费率还要满足较长时期内 的基金积累。 横向筹集可以分担风险，纵向进入个人帐 户可以积累
• 我国现阶段实行的“社会统筹与个人帐 户相结合”的筹资模式实质就是一种混 合制的模式
• 固定保险费（如我国农村合作医疗、城镇居
民医疗）
• 与工资挂钩（常用，按工资的百分比缴纳） • 与收入挂钩（收入不仅仅指工资，还包括其 它收入）
与工资挂钩
这种方式的优点是：一是考虑了每个人的支付能 力，使每个人都能支付得起医疗保险费；二是有 利于控制医疗保险筹资与工资收入的相对水平， 不至于过高或过低；三是能够进行收入的再分配 。 为了体现公平性，各国都规定了医疗保险缴费 工资的上下限，即当工资达到下限时，才开始计 算应缴纳的保险费，而超过上限时，不再多收取 保险费。
2.收款。 3.打印并送交医疗保险费缴款单或催款单。
二、社会医疗保险基金筹集模式： 1. 从筹集对象划分：
政府全额负担； 政府和个人负担； 政府、雇主（或单位）和个人三方分担； 雇主（或单位）个人分担； 个人全额负担；
2.从基金的积累状况划分： 统筹分摊式 （横向平衡）
统筹分摊式即现收现付式，主要以横向收 付平衡原则为依据，先测算出年内需支付的医 疗保险费，然后以支定收，将这笔费用按一定 的提取比例分摊到参加医疗保险的所有单位和 个人，当年提取，当年支付。
38
• 强制缴费式：
主要见于社会医疗保险的国家。这种方式对社会 经济水平适应性较强。该方式的特点是多方筹资，共 同管理。其管理形式分为两类：一是福利倾向较大的 形式，国家补贴较多，管理权力较多集中在政府机构； 二是保险倾向较大的形式：国家补贴较少，政府很少 直接参与管理，由各种社会保险团体自行管理，政府 的作用在于指定政策法规。 强制缴费式主要见于实行社会医疗保险制度的国家 。如，德国、韩国。
优点：
1）资金来源稳定，独立性较强，可根据国家 经济实力和国民收入水平进行调整，灵活性较 强； 2）社会公平性较高，权力与义务基本对应； 3）社会共济性较强，在法定范围人群内实现 风险分摊； 4）保险效率较高，制度统一； 5）有专门的社会保险机构，对费用的增长有 一定的控制能力。
40
缺点：
1）不同的社会保险组织和参保对象之间存 在一定的不公平性（负担水平和待遇水平的差 异）； 2）主要实行现收现付制，在人口老龄化的 形势下，代际矛盾日益突出。
A、费率计算简单，易于操作； A、自筹自用，可增强保险意 B、负担较轻； 识； 优 C、有较好的互助共济性； B、可较长时期抵御风险； 点 D、容易纳入财政预算； C、基金来源稳定； E、可避免通货膨胀影响。 D、滞后消费，可积累资金； A、缺乏必要的积累； A、面临基金贬值风险，保值 增值压力大； B、费率调整频繁，稳定性差。 不利于财务核算 B、费率测算复杂。 缺 C、容易造成缴费者和受益人 C、互助性差； 点 之间的矛盾 D、管理难度大 E、制度建立初期保险费较高
2、个人出资
• 医疗保险费用分担机制。 • 优点：扩大了医疗保险基金的来源；减轻了国 家财政负担，有利于国民收入的合理使用和再 分配；最重要的是增强了职工的节约意识 。 • 在职工基本医保中，我国，2% • 日本，4%-5% • 法国，5.5% • 新加坡，3%
3、国家补贴
① 公费医疗制度中，门诊80%，住院90%；
②职工基本医保制度中，单位缴费部分在税前列支 ，国家以少收所得税的形式，负担部分医疗费用 ； ③居民基本医保制度中，政府资助部分； ④医疗保险基金因不可抗拒的非管理因素造成支大 于收时，由政府财政提供补贴 。
• 4、利息收入
• 5、调剂收入
• 6、转移收入 • 7、其他收入（滞纳金、社会捐赠、福利
4.从社会医疗保险基金的征集形式划分：（☺☺☺）
• 国家税收式： 国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金， 然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式 给医疗服务供方提供资金，为本国居民提供免费 或低收费的医疗服务。主要用于实行国家医疗保 险制度的国家。如，英国、加拿大。 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保 险模式。