心动过速心电图诊断思路

心电图诊断思路
ECG上寻找P′波

将窦性心律心电图与心动过速发作时ECG图形 相减（QRSSN-QRSPSVT，TSN-TPSVT）， 相减后余下的部分为P′波
R P′间期 QRS波起始点与P′波起始点的距 离
结果
R P′间期≤70ms R P′间期＞70ms，≤110ms R P′间期＞110ms
室上速伴旁 道前传（显 性预激）占 1-5%
心电图诊断思路

与发作间期心电图比较
了解各种诊断流程，重要概念清楚


宽QRS心动过速的束支阻滞形态 根据 V1导联QRS终末部呈正向或负向分为右 束支阻滞形态（正向波为主）和左束 支阻滞形态（负向波为主） 宽QRS心动过速的束支阻滞形态并不等 同于窦性心律时固定性的束支阻滞形 态
心动过速心电图诊断思路
广西医科大学第一附属医院心内科 伍伟锋
窄QRS心动过速的心电图 诊断思路
定义
QRS波群时限＜120ms，频率在 140～250次/分之间的阵发性室上速 主要见 房室结折返型心动过(AVNRT)
(房室结双径路所致)
房室折返型心动过速(AVRT)
(旁路所致)
房速(AT)
室上速
胸前导联的QRS图形呈同向性高度提 示室速

如果是负向同向性，那么可以肯定为室速；而如果 是正向同向性，绝大多数是室速，但需要除外室上 速旁路前传
额面电轴 需要特别强调的是电轴极度右偏， 即所谓“无人区”电轴，这种情况几乎仅仅见 于室速
借助Brugada流程图
掌握这些提示室速的图形特征
必须牢记标准左束支传导阻滞和右束支传导阻 滞时V1导联的形态
宽QRS心动过速的心电图 诊断思路
宽QRS心动过速定义
指QRS宽度>120ms，频率>100bpm的 一类心动过速 主要包括 室性心动过速（室速） 室上性心动过速（室上速）伴差异性 传导（差传）或束支传导阻滞 室上性心律失常通过房室旁路前传
室速 最多 见约 占 7080%
室上速伴 束支阻滞 （永久性 和功能性） 占15-20%

胸前导联的同向性 如果V1-6的QRS综合波均 为单向同相波，即为同向性，包括正向同向性 和负向同向性

RS时限
对于呈RS图形的QRS波，RS的起点是R波的起 点，而终点是S波的最深点
宽QRS心动过速心电图的一般性分析
室房分离、心室夺获和室性融合波

绝大多数室速都存在室房分离，而且其中的 60% ~ 80%具有室房分离的心电图表现
除非病人同时存在前壁心肌梗死，否则V1（V2）或V6导 联不应该出现q/Q波或呈QS型，而细观察Brugada流程 图中提示室速图形的特征时会发现，其中多数是具有 q/Q波或呈QS型。因此，对于任何宽QRS心动过速时V1 （V2）导联或V6导联出现q/Q波或呈QS型的情况应高度 疑诊室速，因为如前文所述，即使合并了心肌梗死， 此时出现的宽QRS心动过速亦绝大多数是室速
R P′间期≥110ms


P′在Ⅱ、Ⅲ、aVF呈直立或倒置或双相，且 振幅低，有时呈文氏传导或2:1下传多考虑 为房性心动过速，Ⅰ、aVL导联P′为倒置或 双相，则为左房房速；Ⅰ、aVL导联P′为直 立，则为右房房速。多见于老年人和小儿 P′形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈宽而深倒;且 窦性心律下反复发作心动过速，多呈无休止 状态，多见于儿童。基于此考虑持续性交界 区性反复性心动过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ(PJRT)
R P′间期≥70ms，且＜110ms 房室折返型心动过速(AVRT) V1导联反映右心的电活动，V5反应左 心的电活动 仅观察V1导联即可，如果R P′V1间期 ＞70ms,但P′波距R起点又不很远，推 测为右侧旁道；如果R P′V1间期＞ 70ms，P′波距R起点较远，推测为左 侧旁道 左侧旁路 R P′V1间期＞R P′V5间期 右侧旁路 R P′V1间期＜R P′V5间期
应描记尽可能长的心电图 室速时室房的传导情况并非 恒定。部分室速的室房关系在起始时可有一段时间的1： 1传导，但随后即转为分离或文氏状态，因此，长条描 记心电图有助于发现更多的室房分离 注重提示室房分离不典型的心电图表现。这些表现包 括室房呈2：1或其它比例传导、ST-T不规整等。通常 情况下，室上速不仅频率匀齐，而且ST-T亦相当规整， 故对于ST-T明显不规整的心电图应特别注意有无室房 分离

R P′间期≤70ms

房室结折返型心动过速（慢-快型,SFAVNRT），即为典型的或常见的AVNRT



在多数患者心动过速发作时心电图上的 Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁导联出现假s波，V1导 联出现假r波，其发生率80% 在少数情况下，于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现 假q波，其发生率为4％ 通过图形相减后12导联心电图未发现P′， 其发生率为16％
RBBB型VT
LBBB型VT
谢谢
上图窦性心律时心电 图 下图是房速发作时心 电图，（电生理检查 证实是起源于冠状窦 口内的房速）

P′无上述特点 有以下几种可能
快-慢型(FS)AVNRT 房室1：1下传的房性心动过速（AT） 慢旁道参与的AVRT 不良性窦性心动过速；多见于男性，夜间及白天 心率均快，轻度活动心率增加很快，有温醒及冷 却现象，常呈无休止状态，往往引起心动过速性 心肌病 窦房折返性心动过速：多见于老年男性，P′与窦 性相同；心动过速的频率比一般阵发性心动过速 的频率要慢，平均130次/分。心动过速开始时心 律常不规整，心动过速持续时间较短，几秒至几 十秒，常自行终止 2：1下传的心房扑动，即心房率为300次/分，心 室率为150次/分，其中一个F波与QRS波群融合， 形成QRS波群的一部分，另一个F波位于RR间 期的中点。 慢-慢型(SS)AVNRT
以下原则有助于发现更多的室房分离
在肢体导联，特别是下壁导联仔细寻找室房分离的证 据 尽管任何一个导联发现室房分离即可诊断室速， 但并非每一个心电图导联都容易发现室房分离

一般来讲，肢体导联，特别是下壁导联较其它导联更容易发 现室房分离。这是因为，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的T波振幅相对胸 导联来说更低，而P波的高度却较其它导联更高，故在T波和 P波融合时P波更容易显现，所谓“风吹草（T波）低现牛羊 （P波）”现象