儿科ss评估量表

（S—S法）语言发育迟缓检查（CRRC 版）
评价总结病案号
姓名性别出生日期年龄检查日期
主诉：
临床诊断：
检查结果：
生理学评价听觉（正常，）视觉（正常, ）
发音器官（正常，）
综合评价：（包括予后，发生机制）
症状分类I 群（交流态度良好）II 群（交流态度不良）
群
符号阶段--- （岁）
9
8
7
6
5
4
（诊断）正常·语言发育迟缓 3
（方针） 2
1
实动语理表
际作言解达
年性符
检查者龄课号
题
（S—S 法）语言发育迟缓检查（CRRC 版）
姓名年月日
检查结果总结
符指
理解
号示
形内表达
式容
音形
的
关文字
系
构音
基动作性课题积木构成
础图形辨别
性描线
过模仿言语模仿
程手势模仿
听觉的记忆力
交流态度良好，不良
行动方面
课生题
活
配
环
合情
境
况
（家庭、社区、父母
对患儿病情的了解）
语言发育迟缓检查表（一）
姓名检查日期病案号
符号形式—指示内容的关系
内容阶项
段目
理解表达
语5-2 被动语态/6 /8
法
规5-1 语序/4 /6
则
词
句
事
物
的
符
号
言语符号（事物）/3 组/3 /3 /3 成/7
幼/7
4-2 三大小+颜色+事物/3 /4 3 词语词动物主+动作+对象/3 /4 + -
句
4-1 两颜色+事物/4 /5 2 词语词大小+事物/4 /5 + -
句动物主+动作/4 /5
动作+对象/4 /5
词颜色/4 /4
大小/4 /6 /2
汇动词/5 成/5 幼/5 手/5 身体部位/6 /6
3-2 事物的名称 E /4 成/16 言语符号 C /9 D /7 幼/16
（图片）/5 组 A /4 B /4 手/16
事
物
的
2-1 机能性操作/5 /5 /3 基
础
概
念
A B C
事成镶
物对嵌
物板
基础性过程
图形辨别积木描线
动10 种图形作/10 性
课隧道+
o
-
|
3-1 G ·SP 身+声音/3 组/3 /3 /3 手/7 2-3 选择/3 组/3 /3 /3
2-2 匹配/3 组/3 /3 /3
题 6 种镶嵌板
/6 排列
3 种镶嵌板
/3 叠起
事物持续性
投入小球
交流态度
1. 注意他人的动作+ ±-
2. 视线+ ±-
3. 对他人的指示·手势·呼唤的反应+ ±-
4. 与他人对应的活动+ + + ±-
5. 感情起伏的表现
6. 提问一应答关系+
+
±
±
-
-
7. 特微的语自言自语无有言反响语言无有
韵律正常异常
基础性过程
记 2 单位+ - /4
忆 3 单位+ - /4
模言 1 音节+ - a i o p(u)
仿语幼儿语
成人语+ -
+ -
同音节重复(汪汪)
母音·音节数·词的部分,韵律
手状况依存+ - 给我拍手再见
势事物对应+ - 鞋帽子牙刷电话
语言发育迟缓检查表（二）
检查年月日段阶2 事物的基础概念段阶 3 事物的符号
In 理解Out Imi 2-1 机能性操2-2 匹配2-3 选择3-1 手势符号3-2 言语符号表达模仿作
第 1 第2 次次第1 第2
次次
第1 第2 第1
次次次
第2 第1 第2
次次次
事物：
机能性操作事物：
人体部位
（1/3C ）
人体部位：
事物
（1/3C ）
手势+言语：
事物（1/3C ）
言语符号：
事物（1/3C ）
事物：
手势·言语
手势·言语：
手势·言语
A
事
物帽子帽子
鞋鞋牙刷牙刷小计/3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 小计事物：事物x：事物x：手势+言语：言语符号：事物：手势·言语：
机能性操作事物y 事物y 事物事物手势·言语手势·言语
（1/3C ）（1/3C ）（1/3C ）（1/3C ）
B 成听筒
|
电话
对事物电话
鼓槌
|
鼓鼓
小茶壶茶杯|
茶杯
小计/3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 小计子板：母板子板：母板母板：子板手势+言语：言语符号：子板：手势·言语：
C （1/1c ）事
物（1/3c ）（1/3c ）子板
（1/3c ）子板
手势·音声
手势·言语
镶
嵌
板鞋鞋剪子剪子牙刷牙刷小计/3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 /3 小计
A+B /6 个/3 组/3 组/3 组/3 组成幼手
/ / /7 词成幼手/ / /7 词
语言发育迟缓检查表（三）
姓名检查日期病案号
阶段3-2 言语符号In （理解）
言语：图片
Out( 表达)
图片:言语、手势
Imi( 模仿)手势
事物的名称 A （1/4C ）B（1/4 ）
C （1/9C ）
E（1/16C ）
鞋面包飞机狗
象汽车米饭电话
成人语幼儿语成人语幼儿语成人语鞋 A
日帽子
常眼镜
用手表 E
品剪子
电话 B
动象 A
物狗 B
猫 E
D（1/7C ）
C
面包 A
为空
成人语幼儿语
食香蕉 E 物苹果
米饭 B
交汽车 A
通火车 E 工飞机 B
具
A /4
B /4
C /9
D /7
E /4 成/16
幼/16
手/16 语言发育迟缓检查表（四）
身体部位In 语言：身体部位Out 身体部位：言语Imi 言语、手势：言语、
手势成人语幼儿语
眼 1
嘴 2
手 3
鼻 4
耳 5
脚 6
/6 /6 成幼手
/6 /6 /6
动词In 言语、手势：图片（1/5 ）Out 图片：言语、Imi 言语、手势：言语、成人语幼儿语手势语手势手势睡觉1
洗2
吃3
哭4
切5
/5 /5 /5 成幼手
/5 /5 /5
大小In 言语、手势：图片
（1/2C ）Out 图片：言语、
手势
Imi 言语：言语、手势
小大大小
大小
大 1 3 （6）
小 2 4 （5）
4 /6 成： 2 手/2
颜色In 言语：图片（1/4C ）
黄绿红蓝
Out 图片：言语Imi 言语：言语
红 1
黄 2
蓝 3
绿 4
/4 /4 /4
语言发育迟缓检查表（五）
姓名检查日期病案号
动词准备检查In 言语：图片（1/3C ）
吃洗切
成人语幼儿语吃 1
切 2
洗 3
（动词组合）（阶段4-1
吃洗
2 词句）
（名词组合）香蕉、苹果
In 言语：图片（1/4C ）Out 图片：言语
（动作+对象）
吃香蕉 1
洗苹果 2
洗香蕉 3
吃苹果 4
洗香蕉（5）
<动作主组合>妈妈、弟弟
/4 /5
<动作主+动作> In 言语(图片)(1/4) Out 图片:言语妈洗 1
弟吃 2
妈吃 3
弟洗 4
妈洗(5)
阶段4-2 3 词句<动作主+动作+对象>
/4 /5
In 言语：图
片(1/8C)
Out 图片:言语
妈吃香蕉 1
弟洗香蕉 2
弟吃苹果 3
妈洗苹果(4)
/3 /4
语言发育迟缓检查表（六）
检查日期
< 阶段4-1 2 词句>
<大小+事物> In 言语:图片(1-4C) Out 图片: 言语
大鞋大帽
小鞋小帽
大的鞋 1
大的帽子 2
小的鞋 3
小的帽子 4
小的鞋(5)
4/ /5
< 颜色的组合> 红、黄、蓝、绿<事物的组合> 帽子、鞋
< 颜色+事物> In 言语：图片（1/4C ）
红鞋红帽
黄鞋黄帽
黄色帽子 1
红色鞋 2
红色帽子 3
黄色鞋 4
红色鞋（5）
4 5
< 阶段4-2 3 词句> < 大小+颜色+事物> In 言语：图片（1/8C ）
大红鞋大红帽大黄鞋大黄帽
小红鞋小红帽小黄鞋小黄帽
Out 图片：言语
大黄帽子 1
小红鞋 2
大黄鞋 3
小红帽子（4）
/3 4
语言发育迟缓检查表（七）
姓名检查日期病案号
<阶段5-1 语言规则语序> In 言语：图片（1/6C ）Out 图片：言语
鸡乌龟猫鸡乌龟猫
乌龟鸡鸡猫猫乌龟
猫追鸡练习1
乌龟追鸡练习2
乌龟追猫 1
鸡追乌龟 2
猫追乌龟 3
猫追鸡 4
乌龟追鸡（5）
鸡追猫（6）
/4 /6
<阶段5-2 语言规则被动语态> In 言语：图片（1/6C ）
猫乌龟鸡猫乌龟鸡
乌龟猫猫鸡鸡乌龟
鸡被猫追练习1
乌龟被鸡追练习2
猫被乌龟追 1
乌龟被鸡追 2
乌龟被猫追 3
鸡被猫追 4
鸡被乌龟追 5
猫被鸡追 6
乌龟被猫追（7）
鸡追乌龟（8）
语言发育迟缓检查表（八）
基础过程
1. 操作性课题：/ 6 / 8
检查日期
项目+ - 反应（1））放入小球
（2））延迟反应
（3））图形的
辨
别a. 三种图形
镶嵌板/3
b. 六种图形
镶嵌板/6
c. 十种图形
1. o
2.
3.
o
+
o
/10
（4） ）积木
a. 堆积 a.堆积
b.排列
c.隧道
b. 排列
c. 隧道
（5）
） a.
、
a.
、 b. |
c.
-
d.
o
b. |
c. - 描
d. o
e. +
e.
f.
g.
h.
画
f. g. h.
语言发育迟缓检查表（九）
姓名 检查日期 病案号
基础性过程 2. 听觉记忆力
2 、单位
检查顺序
言语：图片（ 2/9c ）
练习 1
米饭
汽车
练习 2
电话
象
1
狗
鞋
2 帽子 面包
3
飞机 电话
4
4
狗 米饭
3 、单位
检查顺序
言语：图片（ 3/9c ）
练习 1
象
米饭
鞋
4
飞机 汽车 象 电话 狗 鞋 帽子
米饭
面包
鞋 电话 帽子 米饭 面包 狗
象
飞机
汽车
1 面包 电话
汽车
2
帽子
鞋
狗
3
米饭
飞机
面包
4
电话
象
帽子
语言发育迟缓检查表（十）
交流态度检查项目：
1. 对他人行动的注视
a 对他人的行动大致经常注视
b 对他人操作自己较关心的事或物时注视
c 完全或几乎不注视
2. 视线
a 大致经常视线交流
b 经过促进视线可以交流(如“看这里”或将事物拿到检查者的面前时)。

c 完全或几乎无视线交流
3. 对他人的指示、问候、招呼的反应
a 对他人的指示、问候、招呼用言语回答，或者边看指示者的面部边行动
b 不看指示者的面部但有行动反应
c 完全无反应
4. 对他人的表达
a 用言语或手势进行表达（I 看他人面部II 不看他人面部）
b 用手指着来表示要求（I 看他人面部II 不看他人面部）
c 用提示行动不表示要求（让看物品等）（I 看他人面部II 不看他人面部）
d 领着大人的手到物品存放处表示要求（I 看他人面部II 不看他人面部）
e 无要求表示
5. 感情起伏的表面
a 感情表现用可以理解或适当的程度进行表示
b 感情表现虽然能够理解，但过分
c 感情表现大部分不能够理解
d 几乎没有感情表现
6. 询问—回答的关系
a 理解了问题的内容后进行回答（包括手势、文字）
b 对问题的内容不能很好理解，但对其要答话的状况明白，对问题或吱吱唔唔笑嘻嘻
c 仅仅是对问题机械地模仿
d 无反应
7. 特征性言语
a 自言自语有无
b 回响言语有无
c 韵律正常异常
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