医疗质量管理14项核心制度

三甲复审系列资料之医院核心制度

市铁人医院儿科

二0一二年六月

目录

一、首院首科首诊负责制度 (3)

二、三级医师查房制度 (4)

三、分级护理制度 (6)

四、疑难病例讨论制度 (9)

五、死亡病例讨论制度 (10)

六、术前讨论制度 (11)

七、会诊制度 (12)

八、危重患者抢救、报告和登记制度 (13)

九、查对制度 (15)

十、病历书写基本规与管理制度 (18)

十一、医师值班、交接班制度 (34)

十二、新技术、新项目准入管理制度 (35)

十三、临床用血审核制度 (36)

十四、手术分级管理制度 (39)

一、首院首科首诊负责制度

（1）、门急诊实行首院、首科、首诊负责制度。病人来我院就诊,到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，并按规书写门急诊病历及进行诊疗工作。

（2）、首诊医师在接诊后发现病人所诉病症与本科无关或需他科会诊，应在门急诊病历上书写初步诊断，后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送到急诊观察室，由急诊科负责组织会诊。

（3）、首诊医师认为病人病情危重需转急诊或病区治疗时，应负责联系有关科室，呼请轮椅或担架护送。

（4）、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再做决定。对于危重症病人转院要报请医教科或总值班，与对方转入医院联系，确定转院方式、时间后再转院，同时向病人讲清转院原因，注意途中安全，必要时安排相关医务人员护送。

（5）、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人，违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。

二、三级医师查房制度

（1）医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制。

（2）科主任负责全科的医疗、教学、科研等工作。每周必须查房1-2次，出专科门诊1-2次，以解决本科病房及门诊疑难和重症病人的诊断、治疗问题。对新入院的病人必须在72小时作出诊断及治疗意见。

（3）主治医师在科主任的领导下，协助科主任做好本科的医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务。每日查房1-2次，及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人的治疗方案，手术实施。对于新入院的病人，必须在48小时做出诊断及治疗方案。根据本科的实际，每周可安排出专科门诊1-2次。

（4）住院医师受主治医师及总住院医师的领导，每日对所管的病人至少查房2次。及时查看新入院及危重病人，做好病情记录，对于新入院病人，必须在24小时完成住院病历及各项检查，做好初步诊断和必要的治疗，并及时向主治医师汇报。

查房制度：

（1）科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1-2次，查房一般在上午、下午下班前。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

（2）对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必

要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

（3）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（4）护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

查房的容：

（1）、科主任、主任医师查房，要解疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。

（2）、主治医师查房，要求对所管病人分级进行系统查房。尤其对新入院、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）、住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况：主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

三、分级护理制度

（1）分级护理是根据病情的轻重缓急，制定临床护理要求，在护理工作中起到明确重点、分清主次、合理安排使用人力，使护理工作有条不紊地进行。医师根据住院病人病情决定等级，以医嘱形式下达级别，分出1、2、3级护理及特别护理，并作出标记（一级护理为红色，二级护理为黄色，三级护理为蓝色或可不设标记）﹝一﹞特别护理

1、病情依据

（1）病情危重，随时需要抢救的病人，如监护的病人。

（2）各种复杂的大手术，或新开展的大手术，如脏器移植。

（3）各种大外伤、严重烧伤。

2、护理要求

（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随时准备抢救。

（2）制定护理计划。设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并做好记录，准确记录液体出入量，注意水电解质平衡。

（3）认真细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

﹝二﹞一级护理

1、病情依据

（1）病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息，生活不

能自理者。

（2）各种出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭。

（3）瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、晚期癌症化疗期。

2、护理要求

（1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要。

（2）注意思想情绪的变化，做好思想工作及周密细致的护理

（3）严密观察病情，经常巡视病人，每1小时巡视病人一次，必要时15-30分钟一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药的反应及效果，做好各项护理记录。

（4）加强基础护理，定期做好口腔、皮肤护理，防止发生合并症。

（5）加强营养，鼓励病人进食、保持室清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。

﹝三﹞二级护理

1、病情依据

（1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床者但仍需卧床休息，生活不能自理者。

（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。

（3）一般手术后或轻型先兆子痫病人等。

2、护理要求

（1）卧床休息，根据病人情况，可在床上坐起。

（2）注意观察病情及特殊治疗，用药后的反应及效果，每 1-2