医院门急诊病历书写规范
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文档序号：XXYY-ZWK-001
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
门急诊病历书写规范
编制科室：知丁
日期：年月日
门急诊病历书写规范
1．目的
规范门急诊病历书写，提高门急诊医疗服务质量。
2．范围
医院科室／部门、员工、医学学员、患者、来访者。
3．定义
门急诊病历：是患者在医疗机构门诊、急诊就医过程中，医务人员对患
者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关辅助检查、诊断及处理
意见等记录。
4．内容
4.1门急诊病历书写要求按照《山东省病历书写基本规范（2010版）》执行。
4.2除执行《山东省病历书写基本规范（2010版）》外，我院对门急诊病历书写作以下补充规定：
4. 2.1门诊病历：
4.2.1.1患者筛查评估内容填写完整，无空项，具体要求按照《患者评估制度》执行。
4.2.1.2会诊记录：
4.2.1.2.1申请医师记录内容：包括患者病情摘要及申请会诊目的。
4.2.1.3与本次就诊相关的辅助检查结果应记录于门急诊病历中。
4.2.1.4当患者接受的检查及（或）诊疗服务需要等待或延迟时，相关信息记录于门急诊病历中，具体要求按照《延迟服务管理制度》执行。
4.2.1.5根据患者的实际需要进行相应内容的健康教育，并记录于门诊病历中，具体要求按照《患者及家属健康教育制度》执行。
4.2.1.6患者离院时医师评估患者交通需求并记录于门诊病历中。
4.2.1.7需收入院的患者应在门诊病历中书写入院指征及诊疗计划，诊疗计划包括：入院后建议的治疗、预期的治疗结果、预期治疗费用。
4.2.2门诊病历小结：
4.2.2.1适用范围：患者在我院第2次及以上就诊时显示。
4.2.2.2内容：患者基本信息、既往就诊科室、过敏史、手术史、既往诊断、既往用药。
4.2.2.3工作程序：
4.2.2.3.1当医师于门诊诊治时，电脑显示门诊病历小结，医师确认。
4-2.2.3.2门诊病历小结作为门诊电子病历的一部分，
随时查诲。
4-2.3急诊病历：
4.2. 3.1记录患者的分诊时间、接诊时间、就诊结束时间。
4.2.3.2记录患者分诊信息，具体包括：生命体征、SP02、疼痛评分区、分诊人员姓名等。
4.2.3.3记录患者治疗后的结论及离院时状况，如输液反应、过敏反应、治疗后症状是否缓解或加重等内容。
4.2.4留观病历：
4.2.4.1入室记录、首次病程记录、病程记录书写同住院患者病历书写要求。
4.2.4.2患者出室时书写出室小结。
4.2.4.3记录患者去向。
知丁