2018年北医李睿医考：盆腔淋巴结清扫术教程

盆腔淋巴结清除术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，其结果关系到患者肿瘤的分期、预后以及术后治疗方法的选择。盆腔淋巴结清除术的手术途径包括腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术，其中前者优点相对较多，临床使用较为广泛。盆腔淋巴结清除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域的淋巴结切除。

首先我们先了解一下女性盆腔淋巴结的解剖结构，女性盆腔淋巴主要包括以下四组淋巴结：

图1. 女性盆腔淋巴结

1. 骶淋巴结：延骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠和子宫等处的淋巴结，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。

2. 髂内淋巴结：延髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。

3. 髂外淋巴结：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂总淋巴管。

4. 髂总淋巴结：延髂总血管排列，收纳上述3 群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴管。

手术经过

1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上达脐上3-5 cm, 依次切开皮肤、皮下，分离腹直肌，暴露腹膜。

2. 提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙，勿伤及腹壁下动静脉。在髂前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断，7 号线缝扎，近端保留缝线。

3. 于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。

4. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图2，3, 4 和5）。继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图6），远端达旋髂静脉交叉处。

图2. 切除髂总淋巴结

图3. 切除髂总淋巴结

图4. 切除髂外和髂内淋巴结

图5. 切除髂外和髂内淋巴结

图6. 切除腹股沟淋巴结

5. 将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开髂外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织（图7 和8）。

图7. 切除闭孔淋巴结

图8. 切除闭孔淋巴结

6. 至此盆腔髂血管、腹股沟和闭孔淋巴结清扫完毕。同法清扫左侧盆腔淋巴结。

7. 结扎髂内动脉，减少切除子宫时出血。

盆腔淋巴结清扫术的注意事项

1. 盆腔淋巴结的识别：盆腔淋巴系统总是大抵与血管并行，淋巴结在动静脉周围的脂肪组织中。淋巴管无法识别，但淋巴结在脂肪组织中呈黄白色或乳白色，柔软、光滑、活动、易于游离；或呈串链，或独立存在。淋巴结增大、质硬、固定、颜色灰暗或易碎如烂肉状，应当警惕是「阳性」者。淋巴结的数目因人而异，一般盆腔淋巴结可达50 余枚，多少亦不表明是否有转移。

2. 盆腔动静脉的识别：淋巴结多与动静脉伴行，熟悉盆腔的血管分布对淋巴结清扫至关重要。髂总血管粗大、容易辨认，输尿管与髂总血管有交叉，务必注意。左侧有乙状结肠遮掩，亦应小心。髂外血管容易显露，少有分支，它「侧卧」于腰大肌上。注意在腰大肌的内缘有银白色的生殖股神经。髂内血管分支复杂，动脉后干主要供应臀部血运；前干则有主要的子宫动脉、阴道动脉等分支；输尿管在相当子宫颈内口水平外 2 cm 和子宫动脉形成交叉，所谓「桥（血管）下流水（输尿管）」。

3. 两个分叉和两个陷窝：盆腔大血管的分支，一是腹主动脉在骶前区域分为左右髂总动脉，当然也包括静脉左右汇合。左髂总静脉就在动脉分叉下方，地位险要。另一个分叉是髂总血管分髂内外血管，分叉向下向内便是闭孔窝。闭孔窝有较多的淋巴脂肪组织，也有丰富的闭孔静脉和其他静脉交汇的血管丛，还有粗大的闭孔神经。深腹股沟是髂外动静脉与股动静脉的分界点，又有旋骼深动脉和静脉，一路顺利地解剖到此则应放慢速度，要注意损伤或结扎小血管，淋巴结剔除后要结扎断端，避免形成淋巴囊肿。

盆腔淋巴结清扫术的技巧

1. 推剪法：是以扁桃体剪刀之锐性解剖法。剪开血管囊（一定要清晰暴露血管壁）轻柔推剪。或以血管拉钩提起动脉，将其周围淋巴脂肪团剔除。剪刀要张「小嘴」，一边剪一边推。遇有血管，可结扎或电凝或上夹。

2. 剔脱法：为推剪法的进一步演进，适宜于大血管，如腹主动脉、下腔静脉、髂外血管和股动静脉等处之淋巴结剔除。以血管为中心，锐性剥离，先剥动脉，再剥静脉及动静脉间组织，直至「周身剥光」。有时淋巴结比较糟脆，用血管钳、卵圆钳或镊子夹持容易撕碎，亦可以丝线缝牵拉淋巴结，便于剥离。这对腹主动脉、髂总动脉附近的大淋巴结剔除尤为适用而安全。

3. 撕脱法：是一种钝性清除法。以卵圆钳（无齿为宜，避免夹持过于紧牢）钳夹淋巴脂肪团向上或向下撕拉，或以手指协助，是指从血管旁及陷窝处游离。值得注意的是，一定要夹持淋巴脂肪组织，勿夹血管、神经和输尿管等。所以，在撕拉时不应过于粗暴，特别是当撕拉遇到困难或撕拉不脱时，可能夹持了血管等组织，改为锐性仔细解剖。

4. 抠探法：这是用手钝性剥离法。对发现的较大淋巴结可试探用手指抠出，指下要有准，注意血管分支和血管丛。可以用卵圆钳或缝线牵引，有一定界限和张力，在行抠探更为有利。在陷窝区，如沿髂外动脉向下抠探探腹股沟淋巴结，或用两指「骑」于闭孔神经将闭孔淋巴结拖出。

在盆腔淋巴结清除手术过程中，可以将上述手法，或者锐性、钝性解剖结合起来，因人而异，灵活掌握，逐渐形成自己的手术风格。