房颤和卒中课件

总体 1731（23%）
氯吡格雷 + ASA
870（23%）
ASA 861（23%）
医生评估患者不适合 OAC治疗
3757（50%） 1871（50%） 1886（50%）
患者不想使用OAC
1964（26%） 969（26%） 995（27%）
The ACTIVE Investigators N Engl J Med 2009;360
40
卧床患者%
30
23.7%
20
10
0
With AF p<0.0005
Without AF
Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95% CI, 1.87-2.59; p<0.0005）
Dulli DA, et al. Neuroepidemiology. 2003;22:118-123.
Department of Neurology Fudan University Huashan Hospital
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房颤患者卒中危险分层
Risk factors
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ACTIVE A入组情况的因素
出血的特殊风险
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卒中风险评估和分层防治论坛
北京国际会议中心 2-ABC号会议厅 2009年6月20日下午
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Primary Prevention
Primary Prevention
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不适合OAC 的AF患者
7554 pts
9018 pts
Am Heart J 2006；151：1187－93
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ACTIVE W 研究
在AF患者（如能够或者愿意使用OAC），OAC与氯吡咯 雷加ASA相比，OAC显著降低血管事件优于抗血小板联 合治疗
ACTIVE W： a randomized controlled trial. Lancet 2006; 367：1903-1912.
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研究总结
ACTIVE研究是在AF患者开展的据报告最大型的试验，入组了14,000多名患者， ACTIVE A是最长期的氯吡格雷试验，也是至今据报告最长期的AF患者试验
– Anticoagulation can be safe and effective in older individuals1, 2
1: Rash A et al.: Age Ageing (2007) 36:151-156 2: Mant J et al.: Lancet (2007) 370:493-503
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房颤相关性缺血性脑卒中的危害
50
41.2%
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抗血小板治疗用于AF患者
房颤患者的血小板聚集活性常升高 指南推荐
阿司匹林减少房颤患者的卒中达22%，只推荐用于不能服用华法 林或脑卒中低危患者
Haas.J Thromb Thrombolysis. Feb 2008/p52/table 1 Department of Neurology
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ACTIVE研究的设计与流程
6707 pts
确诊AF + 1风险因素： 年龄75，高血压，曾患卒中 /TIALVEF<45，PAD 年龄55–74 + CAD或糖尿病
– Patients <65 years of age with “lone AF” (without other risk factors) are at low risk, whereas patients older than 65 years are at a higher risk for embolic stroke
1 Go et al. JAMA 2001;285:2370–2375 2 Wolf et al. Stroke 1991;22:983–988 3 Hart R et al. Ann Intern Med 2007;146:857 4 van Walraven C et al. JAMA 2002;288:2441–2448 *ASA is recommended for patients at low risk of stroke（ACC/AHA/ESC Guidelines. Circulation 2006;114;257–354）
2.
Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. JAMA. 2001;285(22):2864–2870.
Relationship between CHADS2 score and annual risk of stroke1
CHADS2=cardiac failure, hypertension, age, diabetes, and stroke（doubled）
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维生素K拮抗剂用于房颤
与阿司匹林相比，减少卒中达38% 推荐用于高危房颤患者 在西方国家仅有40-50%的理想患者可以接受VKA1
出血风险增加 作用开始/停止慢，治疗窗窄 为了调整剂量而需要监测及追踪 饮食限制 药物相互作用
样本量计算：
8%的年事件发生率和1600次一级终点事件
一级终点：
首次发生严重血管事件
（卒中、MI、非中枢神经系统栓塞或血管性死亡）
循证挑战
有无优于阿司匹林的抗血栓治疗的选择？
氯吡格雷加阿司匹林可以更好地抑制血小板活性 氯吡格雷加阿司匹林可以减少ACS的缺血性事件复发
Am Heart J 2006；151：1187－93
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房颤与卒中的发生
房颤(AF)是最常见的心律失常1
1%的人口受累，特别是老年患者 普通人群的患病率随着时间的推移而升高
75岁以上的患者：患病率 > 10% 房颤升高卒中风险达5倍2 与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%，然而
OAC治疗比较复杂3
对死亡率或血管性死亡没有影响
ASA与安慰剂相比，可以降低AF患者的卒中风险达22%3 氯吡格雷加ASA可以作为不能使用OAC的AF患者的替代治疗*
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ACTIVE A 研究结果
评价房颤高危患者不适合口服维生素 K拮抗剂 (华法林)时，氯吡格雷和阿司匹林联用的安全 性和有效性
氯吡格雷和阿司匹林联合应用极具临床价值 MATCH CHARISMA ACTIVE W
C
近期心衰史 CHF
H
高血压病史 HP
A
≥ 75岁
AGE
D
糖尿病
DM
CHADS 2 计分（NVAF） S2 脑卒中/TIA史 Stroke
Score 1 1 1 1 2
20.0
18.2
年 15.0
12.5
卒
中 10.0
率 5.0 1.9
2.8
4.0
5.9
8.5
0.0
1.
0 1 CHAD2 S sco3re 4 5 6 Hersi A, Wyse DG. Management of atrial fib2rillation. Curr Probl Cardiol. 2005;30(4):175–233.
中国AF患者抗凝治疗的现状
人群研究的结果 2% 38%
60%
华法林 阿司匹林 无抗血栓
住院患者研究结果 10%
90% 华法林 非抗凝治疗
胡大一等。中华内科杂志，2004； 孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260
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房颤双重抗血小板治疗预防卒中的新契机 －ACTIVE A的启示
复旦大学附属华山医院神经内科
中国卒中培训中心（上海） 上海市神经内科医疗质量控制中心
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不同国家的房颤患病率
NVAF= 非瓣膜性房颤 Singh BN. Eur Heart J. 2008;10:H2-H3.
Atrial fibrillation (AF)
• Background
– Anticoagulation with an INR below 2.0 is not effective
– Increased risk for bleeding complications with an INR > 3.5
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