病理生理学 第十六章肾功能不全

肾功能不全Renal Insufficiency
概述
急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭
第一节、概述
排泄代谢产物、毒物
调节水、电、酸碱平衡泌
尿内分泌肾功能分泌：肾素、PG 、促红细胞生成素
1，25（OH ）2 D 3灭活：胃泌素、甲状旁腺素
内环境稳定（主要）
血压造血
钙磷
一、概念
当各种原因引起肾功能障碍时，体内代谢产物堆积，出现水、电解质和酸碱平衡失调，并伴有内分泌功能障碍的临床综合症。

表现有尿质、尿量的改变，内环境紊乱，高血压、水肿、贫血、骨营养不良等病理过程，称为肾功能不全
其晚期为肾功能衰竭
二、病
因
原发性肾损害
急、慢性肾小球肾炎
肾病综合症
肾小球肾间质损害间质性肾炎肾
盂肾炎
肾小管坏死中毒肾动脉栓塞
毒物、药
物
缺血其它肾结核、肾结石、肾肿瘤、多囊
肾
继发性肾损害：
指全身性疾病引起的肾脏继发受累SLE——狼疮肾
过敏——紫癜肾
高血压、糖尿病——肾小动脉硬化
DIC
急慢性尿路梗阻( 结石、前列腺肥大、肿物压迫)多发性骨髓瘤——异常免疫球蛋白沉积肾小管
流行性出血热——虫媒病毒损伤内皮
全身循环障碍——休克
三、基本发病环节泌尿
内分泌肾功能肾小球——滤过肾小管——重吸收和再排泌
肾单位
肾小球滤过功能障碍GFR
↓血流量↓
有效滤过压↓
滤过面积↓
1、肾小球滤过率↓----
（囊内压+ ）有效滤过压肾毛细血
管血压=血浆胶渗压
-血浆
入球小动脉出球小动脉
25 = 60 -( 10 + 25 )
2、肾小球滤过膜通透性改变——尿质改变
滤过膜内：内皮细胞——窗孔
外：足细胞——裂孔
中：基底膜——
连续无孔
◆分子选择性屏障↓——血尿
决定滤出物分子量的大小
糖胺多糖带负电荷
◆电荷屏障↓——蛋白尿
影响白蛋白的滤出
肾小管功能障碍钠水潴留RTA-Ⅱ型肾性糖尿氨基酸尿肾小管蛋白尿磷酸盐尿功能障碍酚红排泌量
↓正常功能
60%Na +、H 2O
90% HCO 3
-全部葡萄糖全部氨基酸
全部蛋白质部分HPO 42-重吸收排泌：酚红
青霉素
对氨基马
尿酸
◆酚红排泌试验
对人体无害的染料, 6%肾小球滤出，94%肾小管排泌
功能障碍正常功能
浓缩、稀释低渗尿、等渗尿
钠水潴留
尿崩症
RTA-Ⅰ型
K +代谢紊乱Na +代谢紊乱
重吸收：
10%Na +、H 2O （受ADH 、ADL 调节）排泌：
H +、NH 3
K +、
正常功能
功能障碍
肾内泌功能障碍
肾素管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ血管紧张素Ⅲ
转换酶
氨基肽酶
＞
＞
醛固酮↑
收缩血管扩容作用
应激原
交感N
血钠↓GFR ↓→致密斑肾血流↓
牵
肾近曲小管细胞
[来源][作用]
激肽释放酶
激肽释放酶-激肽
扩张血管
缓激肽
激肽原
α-球蛋白
促前列腺素分泌
细胞外液容量↓肾血流↓醛固酮↑
肾髓质乳头间质细胞分泌
[来源]
[作用]①抑制近曲小管重吸收钠
②降低集合管对ADH的反应
PGE
2 PGA
2缩容效应
扩张肾血
管
降
血压
前列腺素
高血压肾功能↓
肾功能↓→贫血
[来源]
[作用]
近球细胞、肾小球上皮细胞、肾髓质外层血管内皮细胞
①促使骨髓干细胞分化为原红细胞②促使红细胞成熟③促网织红细胞入血④促血红蛋白合成
缺氧→激活腺苷酸环化酶→cAMP ↑→蛋白激酶↑→EOP ↑
25 -
（OH ）D 3食物
皮肤合成
[来源]
肝25-羟化酶
1α-羟化酶肾[作用]
①促近肠道吸收钙磷②促进骨骼钙化和溶解
高活性
低血钙→肾功能↓→肾性佝偻病
肾性骨营养不良
VD
无活性
•甲状旁腺素：①溶骨
(PTH) ②抑制肾小管重吸收磷•胃泌素: 促进胃肠道的分泌功能
消化道溃疡肾性骨营养不良
肾功能↓
第二节、急性肾功能衰竭
是指各种病因在短时间内，引起肾脏泌尿功能急剧降低，以至机体内环境出现严重紊乱的病理过程。

临床上以少尿、氮质血症、水盐代谢障碍、酸碱平衡紊乱为主要特征。

①病情急，病程短
特点
②主要是泌尿功能障碍
③常见肾小管坏死
少尿型
非少尿
型
功能性
器质性急性肾衰
根据尿量
根据有无肾实质损伤
发病原因
肾前性
肾性
肾后
性
★
1、肾前性因素失液、失血心衰
过敏、感染
有效循环血量
肾缺
血
特点：没有肾实质损害——功能性肾衰
治疗时可以大量补液
肾灌注量急剧减少
流GFR ↓
2、肾性因素肾实质器质性损害
⑴
肾小管坏死
①肾缺血
双侧肾动脉栓塞肾前性肾衰发展而来
②肾中毒
重金属类——汞、砷、铅
有机化合物——四氯化碳、氯仿生物毒素——蛇毒、蕈毒药物——庆
大霉素、卡那霉素
⑵急性肾实质性疾病
急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、急性肾盂肾炎
器质性肾衰
特点：有肾实质损害——治疗时严格限制液体入量
③肾小管阻塞
异型输血、蚕豆病、疟疾→溶血→Hb 挤压、创伤→横纹肌溶解→肌红蛋白骨髓瘤周本氏
蛋白
小管阻塞
急性功能性肾衰竭和器质性肾衰竭的鉴别尿指标功能性ARI 器质性ARI
尿比重＞1.020 ＜1.015
尿渗透压(mOsm/L)＞700 ＜250
尿钠含量(mmol/L)＜20 ＞40
尿/血肌酐比值＞40 ：1 ＜10 ：1
尿蛋白含量阴性至微量＋
尿沉渣镜检基本正常透明、颗粒、细胞管型
红细胞、白细胞
变性坏死上皮细胞
补液原则充分扩容量出为入，宁少勿多
3、肾后性因素
结石、肿瘤、坏死组织特点：早期无实质损伤，早期诊断
早期治疗
尿路急性梗阻
内堵肿瘤、粘连
外压
肾盂积水肾小球囊内压↑
GFR ↓
肾缺血、肾中毒近曲小管细胞受损
↓↓
肾灌注压Na 重吸收↓
↓↓
远曲小管液Na+↑↓↓致密斑（+）
↓（一）肾血流
灌注减少
肾毛细血管血压↓
入球小动
脉收缩牵张感
受器（+）
GFR ↓
细胞坏死
（
三）原尿返漏
间质压力↑肾小管受压通透性↑原尿返漏（二
）肾小管阻塞
变性、坏死细胞脱落磺胺——————结晶肌红蛋白、Hb ——管型
肾小管阻塞
GFR ↓
◆阻塞学说
坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔
◆原尿返漏学说
原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质
一、少尿期危险期、1~2周、死亡率高
1、尿的改变
⑴尿量的改变
少尿（＜400ml/d）、无尿（＜100ml/d）
⑵尿质的改变（器质性肾衰）
尿钠含量↑尿比重固定
血尿Pr尿管型
2、水潴留：
①排出↓②ADH↑③内生水↑
水肿高血压水中毒3、氮质血症：
GFR↓
NPN↑（BUN、尿酸、肌酐、肌酸）
消化、精神等症状
4、高钾血症：是最危险的并发症。

①少尿②组织分解③酸中毒④低钠⑤输库存血
心律失常、室颤、心脏骤停
5、代谢性酸中毒（AG增大型）
GFR↓、肾泌H+、HN3↓、HCO3-重吸收↓
心血管系统、CNS抑制
二、多尿期
尿量＞2000ml/d 肾功能开始恢复1-2周[多尿机制]
•肾血流恢复、GFR恢复、原尿↑
•肾小管功能恢复差、重吸收差
•尿素滤出↑，渗透性利尿
•间质水肿消退、管型被冲走，阻塞解除[ 注意]早期仍有氮质血症、高钾
晚期脱水、低钾
三、恢复期6个月~1年可痊愈可转为慢性。

第二节、慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF）
各种慢性肾脏疾病引起肾实质进行性破坏，当残存肾单位不足以代偿时，体内逐渐出现代谢废物堆积，水、电、酸碱紊乱及肾内泌功能障碍的病理过程。

特点：①病程慢长
②两方面功能均受累
③结局差，以尿毒症而告终。

(以往50~60%)现在
主要原因
凡能引起肾实质进行性损害的疾病，最终都可导致慢性肾衰。

§原发（肾疾病
）
慢性肾小球肾炎
慢性肾盂肾炎(女性多见）多囊肾、肾结核、肾肿瘤
§继发（全身疾病）系统性红斑狼疮
高血压性肾硬化糖尿病肾病
结节性动脉周围炎
下尿路梗阻（膀胱结石、肿瘤
前列腺肥大
尿道结石、肿瘤
）
§尿路慢性梗阻
无尿
潴留
有尿潴留
肾盂
尿道
上尿路梗阻（肾盂结石
输尿管狭窄）
§键存肾单位学说：1960年
慢性肾疾
病丧失功能
的肾单位
键存肾单位
发展
少
多
代偿
内环境恒定
肾
衰
少
多
内环境紊乱
失代偿
30mg /
dl （肾功能）
内生肌酐清除率占正常值的%
NPN 有临床
表现
无症
状
受损肾单位
80mg /dl 60mg /dl
§矫枉失衡学说: 1972
CRF时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，而是机体为了纠正代谢失调的一种适应反应，其结果又导致新的不平衡，如此周而复始，造成了进行性损害。

质潴留体液因
子分泌
促进溶质排泌
（矫正）
产生不良影响
（失衡）
（血磷↑）(PTH↑)
§肾小球过度滤过学说(“三高学说”) 1982
键存肾单位↓
血浆流量↑毛细血管跨膜压↑
键存肾单位
肾小球纤维化硬化
肾小球过度滤过
肾单位↓☆
高灌注★高压力▲高滤过
▲
☆★
§肾小管-间质细胞损伤学说★键存肾单位肾小管高代谢
氧自由基生成增多清除减少，引起脂质过氧化作用过强，进而致肾小管-间质细胞损伤，使肾单位进一步丧失。

★蛋白尿★缺氧
缺氧→HIF-1↑→→
VEGF ↑CTGF ↑肾小管萎缩
间质纤维化
堵塞肾小管
被肾小管细胞重吸收发生蛋白应激
原发疾病→肾脏
肾单位破坏健存肾单位肾小球肾小管适
一、泌尿功能障碍
1、尿量和尿比重
夜尿：夜间尿量≥白天重要标志
低渗尿、等渗尿：
浓缩↓（早期），尿比重＜1.020（低渗尿）
浓缩稀释↓，比重固定在1.010左右（等渗尿）
多尿：尿量＞2000ml/d 常见
维持内环境恒定
正常饮食每日产生600m0sm 溶质
浓缩尿1000ml 尿可排出1200m0sm 溶质等渗尿1000ml 只能排出300m0sm 溶质
多尿的意义——浓缩功能↓
慢性肾疾患
髓袢易受损（血管少）
残存肾单位血流代偿↑滤过↑
小管来及吸收渗透性利尿溶质↑
多尿
少尿: 晚期出现健存肾单位过少
2、尿质的变化
蛋白尿：滤过多，重吸收少
血尿：基底膜破坏，尿中有红细胞脓尿：尿中出现大量变性白细胞管型
二、氮质血症
BUN ↑常用指标、占一半，10~20mg%
受蛋白摄入和分解影响肌酐↑内生肌酐清除率＝
敏感指标尿酸↑不明显
远曲小管排泌↑；肠道分解↑
NPN ↑（非蛋白氮）
GFR ↓
NPN ＞40mg%
尿肌酐×每分尿量
血肌酐
三、水、电解质、酸碱失衡
1、水代谢障碍
肾衰时，肾对水的调节很脆弱，适应范围窄摄水过多——水肿
严格限水——脱水
处理注意
不要严格限水；给水要分布在24小时
2、钠代谢障碍
正常人尿钠变动范围0~500mEg 肾衰尿钠变动范围25~70mEg 易出现——低钠血症、钠潴留
处理注意
不主张严格限盐；补盐要适当
3、钾代谢障碍长时间维持正常
低钾：厌食、呕吐、腹泻、反复使用利尿剂高钾：少尿，严重感染、代酸，含钾药物
4、代谢性酸中毒
AG正常型酸中毒
（早）AG增高型酸中毒
（晚）肾小管排泌H+↓NH
3
↓
GFR↓，硫酸根、磷酸根滤出↓PTH抑制碳酸酐酶活性
慢性肾衰患者血钙下降，病人很少发生手足抽搦，为什么？
•酸中毒使结合钙的解离度↑，故游离钙不减少
•慢性肾衰蛋白大量丢失，结合钙减少、游离钙并不少。

游离钙
结合钙
Ca 2+
Pr -Ca 2+—Pr -
+H +↓。