重症病人的血糖管理

总结
目前多项证据表明重症患者的高血糖并不 预示着患有糖尿病的患者预后不佳，但高血 糖本身可能也会使病情加重，而且高血糖暴 露的持续时间与存活率呈负相关，因此正确 处理重症病人的应激性高血糖，对于提高综 合治疗效果，改善生存率具有重要的意义。
麻省总医院外科ICU静脉应用胰岛素的标准医 嘱，静脉应用胰岛素的所有患者同时使用葡 萄糖，目标血糖（BC）水平：110～140㎎ /dl。当血糖大于140㎎/dl开始输注前静脉推 注普通胰岛素
BS：141～190 1U 191～240 2U 241～290 3U 291～340 4U ＞340与医生讨论
每小时输注0～15U普通胰岛素（与生理盐水 输注）
血糖水平
胰岛素 负荷值
起始胰岛素输注速率（u/h）
血糖监测的频度应当依照应激状态，病情 的稳定性，血糖的波动和需要调节胰岛素剂 量来实时监测，在重症患者应激的初期，血 糖本身起伏较大，为调整最佳胰岛素用量， 或者接近目标血糖，又为选择最佳胰岛素维 持剂量，避免低血糖发生，监测血糖频率如 下：
➢ 血糖≥8.4mmol/L或≤3.9mmol/L，每30分 钟监测血糖一次；
重症病人的血糖管理
乌兰察布市中心医院重症医学科
前言
应激性血糖升高是重症患者常见的一种病理现象， 并且成为一种独立因素直接影响各类重症病人的预后。 高血糖可以损害巨噬细胞和中性粒细胞，增加感染机 率，破坏胰岛素依赖性粘膜和皮肤屏障作用，导致细 菌异位及感染，影响红细胞生成导致贫血，引起神经 轴突功能退化等，故重症患者的血糖调控至关重要。
➢ 血糖在3.9～8.4mmol/L之间，可以1小时 监测血糖一次；
➢ 使用升压药，建议每30分钟监测血糖一次；
➢ 血糖在3.9～6.1mmol/L，且胰岛素输注速 度还需调整达4小时，可以每2小时监测血 糖一次。
四、血糖的调控
对于危重患者（2010版ADA糖尿病诊疗指 南）建议：对于血糖水平持续升高超过180㎎ /dl（10 mmol/L）的患者应启动胰岛素治疗。 启动胰岛素治疗后，对于大多数危重患者， 建议将血糖水平控制在140～180㎎/dl,同时 为既有效又安全的达到所期望的血糖控制目 标范围而不会增加严重低血糖的风险，建议 早期给予高热量的肠外营养（特别是静脉葡 萄糖）或肠内营养支持，启动胰岛素治疗会 更能获益。
❖ 原发或继发内分泌疾病。一些参与糖代谢 激素调节的内分泌器官的疾病，如与垂体 有关的肢端肥大症、肾上腺有关的柯兴综 合症、胰腺疾病、肿瘤移位和内分泌等均 可影响胰岛素分泌、代谢和拮抗，造成血 糖升高。
❖ 医源性高血糖。治疗中含糖物输入过多， 器官功能障碍不能代谢造成血糖升高，应 用影响糖代谢并促使血糖升高的治疗或抢 救用药，如皮质激素、生长激素、血管活 性药物、儿茶酚胺及噻嗪类利尿剂等。
五、低血糖的预防和治疗
■BS＝90时，停止胰岛素输注，每30分钟复 查BS两次；
■BS＝70时，停止胰岛素输注，给予半支 50%葡萄糖，每30分钟复查BS三次，然后 每小时复查BS两次。
■BS＝50时，停止胰岛素输注，给予一支 50%葡萄糖，每20分钟复查BS三次，然后 每30分钟复查BS两次，然后每小时复查BS 一次。
❖ 糖摄取不完全，主要为糖摄入过多，输入 大量的碳水化合物或长期卧床糖利用相对 过低所致。
三、血糖的监测
应激引起的血糖升高常与损伤的严重程度 相关，是判断预后的重要指标，重症期间的 血糖随着病情的波动，加上治疗等多种因素 干扰，常使血糖出现较大起伏，增加了治疗 与控制的难度，需要短时间内的反复快速血 糖监测，便于了解代谢和治疗进展，并指导 于治疗调整，实施胰岛素治疗方案中必须具 备严格的血糖监测措施，避免低血糖反应和 随后的反应性高血糖特别对镇静患者，更应 重视血糖监测的必要性。
重症患者血糖监测方法
静脉血浆血清糖（CBG）测定，静脉血糖标 本采集与检测耗劲耗力，并不适合频繁血糖监 测，常作为诊断依据和与其他结果的双对比的 测定方法。 毛细血管全血糖（CBG）测定，采用便携式 血糖测定仪实施快速血糖测定已成为急救医疗 单位或重症监护病房的必要床旁监测设备之一。
注：血标本的来源不同也有一定的差异， 如动脉血糖浓度比末梢浓度高约5mg/dl，比 静脉约高10mg/dl，大部分指尖血糖测定为 全血糖含量，全血中的血糖约比静脉血浆内 糖含量低约10—15%，新的血糖仪可将全血 结果转换标定为血浆结果。
二、应激性高血糖危险因素
❖ 糖尿病包括隐性糖尿病，有家族性糖尿病者， 可能存在胰岛素相对或绝对不足胰岛素抵抗 和肝糖元异生增加的病理基础。

❖ 使用引起血糖升高的药物，如外援性儿茶 酚胺、肾上腺素和去甲肾上腺素
❖ 胰岛素相对缺乏者，如老年患者、肥胖、 急性胰腺炎，严重感染、低温、尿毒症、 肝硬化和低氧血症。
❖ 糖尿病与隐性糖尿病。糖尿病患者是重症 医疗部门常见血糖升高的特殊群体，导致 重症就诊的主要原因有：1、糖尿病急性并 发症，如酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗 性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒和糖尿病低 血糖昏迷；2、糖尿病患者继发冠心病、脑 血管意外、肾功能障碍和严重感染等相关 并发症疾病；3、术后高危人群。由于上述 病情的原发或加重因素与感染，创伤和手 术等应激有关，可使原有的糖尿病显著加 重，无论存活的质和量均与非糖尿病群体 有很大差别。
主要内容
一、重症患者高血糖的病因与发病机制 二、应激性高血糖危险因素 三、血糖的监测 四、血糖的调控 五、低血糖的预防和治疗
一、重症患者高血糖的病因与发病机制
❖ 应激性高血糖（SHG）。创伤感染、手术、 休克等应激状态下，均可诱发血糖升高的病 理现象称为应激性高血糖。SHG患者血糖升 高的程度与疾病或应激的严重程度呈正相关， 与糖尿病不同。SHG特点：1、应激性高血糖 为急性、短时间血糖升高。多数患者随着应 激原发病好转，血糖恢复正常。2、多数应激 性高血糖患者的血清胰岛素（一肽）升高。3、 应激性高血糖患者以外周“胰岛素抵抗”为 突出表现。4、伴随着高代谢，以糖原异生为 主。