周围神经损伤及治疗原则ppt

神经的再生
轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6 周，1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束 膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8～12周 才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段， 所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。
雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损 伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生 轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。 它还能分泌神经生长因子（NGF）、神经元营养 因子（NTFS）、促神经轴突生长因子（NPFS）、 基膜索（Laminin）和纤维连结素等20多种多肽 类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘 的形成。
5级——正常。
4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温
觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损 伤程度。
感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：
0级——完全无感觉； 1级——深痛觉存在； 2级——有痛觉及部分触觉； 3级 —痛觉和触觉完全； 4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟 距离较大； 5级——感觉完全正常。
3.运动功能的检查 根据肌肉瘫痪情况判断 神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。
0级——无肌肉收缩； 1级——肌肉稍有收缩； 2级——不对抗地心引力方向，能达到 关节完全动度；
3级——对抗地心引力方向，能达到关 节完全动度，但不能加任何阻力；
4级——对抗地心引力方向并加一定阻 力，能达到关节完全动度；
神经的变性
退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘 油酯而被吸收。
神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。 1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现 染色质溶解现象，最近研究证实了这一看 法，而且显示整个神经细胞肿胀。
轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞 增生等现象，称为瓦氏变性。这一退变过 程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤 后8周左右完成。
degeneration）
早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和 舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经12～15 天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发 现3～4月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维 持神经纤维的活力。
髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在 雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近 分解退变，整个髓鞘被吸收。剩下的雪旺氏细胞 管，称为Bungner氏带（Bungner's band）。
雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作 用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转 而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充 以浆液物质。髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白质， 电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结 间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导 速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度 为58～72米/秒，腓总神经为47～51米/秒。
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显微结构
神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽 管形式不同，但只有一个轴突，细胞元结构亦相同。感 觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1μm～ 20μm不等，长度可达900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘 两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其 轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成， 雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形 成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为 神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神 经轴突外面被以很薄的髓质。
• 轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经
束，有束膜（Perineurium）包绕，若干神经束组成神 经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium）。 神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用， 尤以后二者为重要。
周围神经损伤的变性与再生
1.神经的变性——瓦氏变性（Wallerian
临床检查
1.伤部检查 检查有无伤口，如有伤口，应 检查其范围和深度、软组织损伤情况以及 有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路， 有无血管伤、骨折或脱臼等。
2.肢体姿势 观察肢体有无畸形。桡神经伤 有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5 指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中 神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。
周围神经损伤 诊断治疗及新进展
概
念
周围神经损伤是常见的外伤，可以单独发生， 也可与其他组织损伤合并发生。周围神经损伤后， 受该神经支配区的运动，感觉和营养均将发生障碍。 临床上表现为肌肉瘫痪，皮肤萎缩，感觉减退或消 失。 闭合性损伤：如关节脱位或骨折，可挤压或 牵拉神经；骨筋膜室综合征对神经血管的压迫；锐 利骨折端刺破和切割作用致伤神经；暴力冲击钝性 挫伤，石膏外固定压伤浅表神经；肢体被暴力牵拉 等因素致伤神经。 开放性损伤：如锐器切割和火 器伤致神经断裂；机器绞伤或撕脱伤等；这类神经 损伤范围有时可达２０—３０厘米，治疗困难，预 后差。
5.营养改变 神经损伤后，支配区的皮肤发冷、
无汗、光滑、萎缩。常用的出汗试验有（1） 碘—淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后 涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运 动使病人出汗，出汗后变为兰色。（2）茚三酮 （Ninhydrin）指印试验；将患指或趾在干净纸 上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔 画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。 如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶
一、 病 因
1、挤压伤 2、牵拉伤 3、切割伤 4、摩擦伤 5、火器、弹片伤 6、缺血性损伤 7、药物及医源性损伤
二、临床病理变化
1943年Seddon提出将神经损伤 分为三种类型 目前临床神经损伤程度的分类
1、神经传导功能障碍 2、神经轴突断裂 3、神经断裂
三、临床表现与诊断
1、主动运动消失 2、感觉障碍 3、植物神经功能障碍 4、神经干叩击试验---tinl征 5、肌电图检查 6、神经传导速度
神经的再生
一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围 神经纤维可以再生。神经损伤后24小时，在电镜 下可见纤维的神经轴芽，而伤后7～10天才开始 向远侧生长。如未修复神经，则在近侧形成神经 瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大， 称为雪旺氏细胞瘤。
损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧 的鞘膜管内，并以每日1～2mm的速度向远侧生长， 当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末 器官及运动终板可以再生。