肺部感染性疾病[可修改版ppt]
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白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞︰白细胞 ＜1︰2.5
痰标本采集最好在使用抗生素前，以 提高培养的阳性率
如何判断细菌培养结果
可判断为致病菌的：
痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml，或连续分离到 相同的细菌，浓度105~106 cfu/ml ，两次以上。
防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓 度≥103cfu/ml 。
经验性治疗
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：
大环内酯类
青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类
肺炎支原体 25%
肺炎衣原体 14%
金黄色葡萄球菌 5%
流感嗜血杆菌 10%
肺炎链球菌 46%
Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117
重症肺炎的诊断标准
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
患病环境分类：
社区获得性肺炎
(Community Acquired Pneumonia, CAP)
医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP)
社区获得性肺炎(CAP)
定义
指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50%
医院获得性肺炎 (HAP)
定义
指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。
以G 杆菌为主
Diagnosis
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
确定肺炎诊断- 诊断依据
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。
经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度 ≥105cfu/ml 。
BAL：细菌浓度≥104cfu/ml
治疗
抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理
抗感染治疗
经验性治疗：根据本地区、本单位的肺 炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能 病原体的抗生素。
抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标 本的培养和药敏试验结果，选择体外试 验敏感的抗生素。
评估严重程度
评价病情的严重程度对决定在何处治 疗（门诊、入院甚或ICU）和给与 何种治疗至关重要！
建议CAP住院治疗的指标
年龄>65岁 存在基础疾病或相关因素：10项 体征异常：6项 实验室和影像学异常：7项 具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时
（中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99）
解剖分类
大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎
大叶性肺炎
小叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
病因分类
非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：
1. 细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2. 非典型病原体所致肺炎：支原体等 3. 病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5. 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等
肺炎发生率和病死率高的原因
病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制
剂、合并慢性疾病、大手术等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧
病因学
肺炎的发生取决于两个因素：
病原体
宿主
数量多,毒力强
免疫防御系统损害
肺炎
分类
解剖分类 病因分类 患病环境分类
农村
顺位 原因 死亡率(％/10万) 1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 112.60/10万 3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 63.69/10万
(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)
美国的社区获得性肺炎流行病学资料
确定病原体
病原体的确定对治疗有重要的指导作用！
痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养
什么是合格的痰标本？
标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10/低倍视野,
社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率：
门诊 1～5％ 住院 12％ ICU 40%
1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730
肺部感染性疾病
定义
指包括终末气道、 肺泡腔及肺间质等在 内的肺实质炎症。
流行病学
世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。
肺炎的发病率和死亡率高。
2001年我国居民死亡原因顺位
城市
顺位 原因 死亡率(％/10万) 1 恶性肿瘤 135.59/10万 2 脑血管病 111.01/10万 3 心脏病 95.77/10万 4 呼吸系病 72.64/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万
2. 发热 3. 肺实变体征或（和）湿性啰音 4. WBC＞10×109/L或＜4×109/L 5. 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，
伴或不伴有胸腔积液 以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病
除外其他肺部疾病- 鉴别诊断
肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润
经验Biblioteka Baidu治疗
老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：
第二代头孢类
ß－内酰胺类╱酶抑制剂
肺炎衣原体
金黄色葡萄球菌 5%
喹诺酮类
5% 卡他莫拉氏菌
15%
或联合大环内酯类
肺炎链球菌
15% 流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌
60%
经验性治疗
需要住院的社区获得性肺炎：
第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基
痰标本采集最好在使用抗生素前，以 提高培养的阳性率
如何判断细菌培养结果
可判断为致病菌的：
痰培养：细菌浓度≥107cfu/ml，或连续分离到 相同的细菌，浓度105~106 cfu/ml ，两次以上。
防污染样本毛刷和防污染BAL的标本：细菌浓 度≥103cfu/ml 。
经验性治疗
青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：
大环内酯类
青霉素 第一代头孢类 喹诺酮类
肺炎支原体 25%
肺炎衣原体 14%
金黄色葡萄球菌 5%
流感嗜血杆菌 10%
肺炎链球菌 46%
Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117
重症肺炎的诊断标准
1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/分 3. PaO2<60mmHg. PaO2/FiO2<300 ,需行机械通气 4. 血压<90/60mmHg 5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50% 6. 少量：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析
患病环境分类：
社区获得性肺炎
(Community Acquired Pneumonia, CAP)
医院内获得性肺炎 (Hospital Acquired Pneumonia, HAP)
社区获得性肺炎(CAP)
定义
指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
以G+ 球菌为主，肺炎球菌占40-50%
医院获得性肺炎 (HAP)
定义
指患者入院时不存在，也不处于感染潜 伏期，而于入院48小时后在医院内发生 的肺炎。
以G 杆菌为主
Diagnosis
确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体
确定肺炎诊断- 诊断依据
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。
经纤支镜或人工气道获得的标本：细菌浓度 ≥105cfu/ml 。
BAL：细菌浓度≥104cfu/ml
治疗
抗感染治疗：最重要 对症支持治疗 并发症的处理
抗感染治疗
经验性治疗：根据本地区、本单位的肺 炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能 病原体的抗生素。
抗病原体治疗：根据呼吸道或肺组织标 本的培养和药敏试验结果，选择体外试 验敏感的抗生素。
评估严重程度
评价病情的严重程度对决定在何处治 疗（门诊、入院甚或ICU）和给与 何种治疗至关重要！
建议CAP住院治疗的指标
年龄>65岁 存在基础疾病或相关因素：10项 体征异常：6项 实验室和影像学异常：7项 具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时
（中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.1999; 22: 99）
解剖分类
大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎
大叶性肺炎
小叶性肺炎
小叶性肺炎
间质性肺炎
病因分类
非感染性：理化因素所致肺炎 感染性：
1. 细菌性肺炎（bacterial pneumonia） 2. 非典型病原体所致肺炎：支原体等 3. 病毒性肺炎（viral pneumonia） 4. 真菌性肺炎 ( fungal pneumonia） 5. 其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等
肺炎发生率和病死率高的原因
病原体变迁 易感人群结构改变（老年化、免疫抑制
剂、合并慢性疾病、大手术等） 院内感染增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素致细菌耐药性增加 部分人群贫困化加剧
病因学
肺炎的发生取决于两个因素：
病原体
宿主
数量多,毒力强
免疫防御系统损害
肺炎
分类
解剖分类 病因分类 患病环境分类
农村
顺位 原因 死亡率(％/10万) 1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 112.60/10万 3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 63.69/10万
(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20)
美国的社区获得性肺炎流行病学资料
确定病原体
病原体的确定对治疗有重要的指导作用！
痰：标本采集方便，最常用。 纤支镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗（BAL） 经皮细针抽吸 血及胸腔积液培养
什么是合格的痰标本？
标本必须新鲜：室温下采集，立即送检 标本应该来源于下呼吸道 涂片镜检：鳞状上皮细胞＜10/低倍视野,
社区获得性肺炎每年发病560万例次 列美国死亡顺位的第6位 列感染性疾病死亡原因的第1位 每年发生560万例次的CAP死亡率：
门诊 1～5％ 住院 12％ ICU 40%
1.Niederman MS,et al. Clin Ther.1998;20:820 2.ATS. AmJ Respir Crit Care Med. 2001;163:1730
肺部感染性疾病
定义
指包括终末气道、 肺泡腔及肺间质等在 内的肺实质炎症。
流行病学
世界范围内：Respiratory tract infections 是严重的医疗问题。
肺炎的发病率和死亡率高。
2001年我国居民死亡原因顺位
城市
顺位 原因 死亡率(％/10万) 1 恶性肿瘤 135.59/10万 2 脑血管病 111.01/10万 3 心脏病 95.77/10万 4 呼吸系病 72.64/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万
2. 发热 3. 肺实变体征或（和）湿性啰音 4. WBC＞10×109/L或＜4×109/L 5. 胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，
伴或不伴有胸腔积液 以上1-4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病
除外其他肺部疾病- 鉴别诊断
肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润
经验Biblioteka Baidu治疗
老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎：
第二代头孢类
ß－内酰胺类╱酶抑制剂
肺炎衣原体
金黄色葡萄球菌 5%
喹诺酮类
5% 卡他莫拉氏菌
15%
或联合大环内酯类
肺炎链球菌
15% 流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌
60%
经验性治疗
需要住院的社区获得性肺炎：
第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 ß－内酰胺类╱酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基