异位妊娠的早期诊断和治疗

异位妊娠的早期诊断和治疗

目的：通过对异位妊娠的早期诊断及早进行治疗，把异位妊娠造成的危害减小到最低。方法：临床对异位妊娠高度警惕，常用β-HCG测定，B超显像，腹腔镜及孕酮测定来诊断异位妊娠。结果：多采用保守治疗增加后续妊娠的几率。结论：早期诊断异位妊娠对早期治疗、患者预后更有意义。

标签：异位妊娠；β-HCG测定；甲氨蝶呤（MTX）

受精卵在子宫体腔以外的地方着床称为异位妊娠，习惯称为宫外孕，异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，在孕产妇死亡之中占了比较重要的地位，而异位妊娠所造成的死亡多数是诊断不及时所引起的，异位妊娠的早期诊断及治疗至关重要。异位妊娠典型的临床表现有三大症状：停经、腹痛、阴道流血，在临床工作中，因该病种类繁多，症状变化多样，其症状体征多不典型，以致早期诊断较为困难，易于误诊为急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、流产、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂等、由于延误诊断及治疗、导致病人死亡。据国内有关资料报道，近两年异位妊娠的致死率约占孕产妇死亡的6%左右，该病在未破裂前无明显症状，而破裂时危及生命，因此早期诊断至关重要。

1 对异位妊娠要有警惕性是诊断早期妊娠的关键

凡是生育期妇女有下列情况者应警惕异位妊娠的存在：①对婚外或婚前性行为或对闭经史有难言之隐者。②人流或药流未见确切绒毛者，术后腹痛，阴道流血者。③急性下腹痛伴或不伴腹腔出血者。④停经后腹痛。⑤腹痛伴阴道不规则流血。⑥间歇性腹痛，进行性贫血与盆腔包块形成者。⑦停经后出血，要求保胎者。⑧有妊娠征象而B超检查宫内不见妊娠囊。⑨输卵管结扎术后或宫内节育器避孕者。⑩月经周期改变，月经量异常者。对上述病例应认真仔细询问病史，进行详细查体，并借助辅助检查以确定或除外异位妊娠。

2 早期诊断异位妊娠的方法

早期异位妊娠体检多无阳性发现，目前较常用β-HCG测定，B超显像，腹腔镜及孕酮测定来诊断异位妊娠，使许多尚未破裂的异位妊娠得到早期诊断。β-HCG放免测定和单克隆抗体妊娠试验是确定早孕的灵敏方法，其准确性高达99%～100%[1]，尤其早期异位妊娠极有价值，胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，β-HCG呈阳性，但是异位妊娠时往往低于正常宫内妊娠，正常妊娠受精8～10天可以从血中测出，血β-HCG每两日成倍增长，异位妊娠时β-HCG的倍增在48小时内不足66%，但是β-HCG阴性也不能完全除外异位妊娠，因为异位妊娠时由于输卵管肌层薄，血运不良，β-HCG分泌量少，倍增时间延长，应高度警惕。

超声诊断根据文献报道，超声诊断正确率在77%～92%，其中应用阴道超声

检查最有价值，宫内妊娠时，经腹部超声妊娠5～6周可见妊娠囊，6～7周见胎芽，7～8周见胎心搏动，异位妊娠时子宫内未见胎囊，可见内膜增厚，子宫旁一侧见边缘不清，回声不均匀的混合型包块，盆腔内有积液，有些病例在宫旁包块内见到胎囊，如妊娠囊内见胎芽及胎心搏动，为超声诊断异位妊娠的直接证据。

腹腔镜检查是辅助诊断异位妊娠的有效方法，对症状不典型，体征不明显的未破裂妊娠后破口小，内出血少，穿刺抽不出血液以及易于与附件肿块相混淆的宫外孕，借助腹腔镜可以明确诊断，在下列情况下，应施腹腔镜检查：β-HCG 大于2000 IU/L，超声波未发现宫内胎囊；血β-HCG小于2000 IU/L，诊刮未见绒毛，而诊刮术后β-HCG不下降或继续上升者，可以尽早明确诊断，避免耽误病情，同时也可以进行手术治疗。

孕酮测定由于快速，简便而且具有一定的临床价值而被广泛用于可疑的异位妊娠诊断中，异位妊娠患者血中孕酮水平低，Hubinont[1]等认为β-HCG浓度可测出时，血清孕酮小于47.7nmol/L，不论孕龄大小，均提示异位妊娠，其敏感性为64.7%，特异性88.9%。

3 早期异位妊娠的处理

多采用保守性治疗，可增加后续妊娠的几率，首选药物甲氨蝶呤（MTX），是叶酸拮抗剂，可抑制四氢叶酸生成，从而干扰DNA合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡，甲氨蝶呤（MTX）杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加此后的妊娠的流产率和畸胎率，是治疗早期异位妊娠的安全，可靠的方法. 药物治疗适应症：①一般情况良好，无活动性腹腔内出血；②盆腔包块最大直径小于3cm；③β-HCG小于2000u/L；④B超未见胚胎原始血管搏动；⑤肝肾功能及血红细胞，白细胞，血小板计数正常；⑥无甲氨蝶呤（MTX）禁忌症。具体用药甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2，单次给药，肌肉注射，成功率达87%以上，或分次给药，甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/KG，肌肉注射或静脉注射，每日一次，5次为一疗程，间隔5日可行第二疗程，或经腹腔镜或B超介导下注入甲氨蝶呤（MTX），米非司酮100毫克一日两次口服，连服3天，总量达600毫克，甲氨蝶呤和米非司酮可同时应用，单次或分次用药2周内，每隔3日复查HCG 及B超检查，血β-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效，若用药后第7日血β-HCG下降大于15%～25%，B超检查无变化，可考虑再次用药，方案同前，此类患者约占20%。血β-HCG下降小于15%，症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗，用药后35日血β-HCG也可为低值（小于15MIU/ML）也有用药后109日血β-HCG才下降至正常者，故用药两周后应每周复查血β-HCG，直至β-HCG值达到正常范围。

局部用药可采用在B超引导下穿刺，将甲氨蝶呤（MTX）直接注入输卵管妊娠囊内，也可以在腹腔镜直视下穿刺输卵管妊娠囊，吸出部分囊液后，将甲氨蝶呤（MTX）50毫克一次注入妊娠囊内，具有杀胚作用。此外，中医采用活血化瘀，消症杀胚药物，有一定疗效。

若在保守治疗期间，β-HCG持续升高，包块继续增大，或发生内出血，可

采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术。适用于有生育要求的年轻妇女。

特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者，可根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为输卵管伞端妊娠可行挤压将妊娠产物挤出，输卵管壶腹部妊娠可行输卵管切开术，取出胚胎再缝合，输卵管峡部妊娠可行病变节段切除及断端吻合手术。

参考文献

[1]HubinontCJ，ThomasC，SchwersJF，et al.Luteal function in ectopic pregnancy.AmJObster Gynecol，1987；156（8）：669.

[2]张珏华，异位妊娠的超声诊断.中国实用妇科于产科杂志，2000，16.

[3]丰有吉.妇产科学，北京：人民卫生出版社，2005.