非心脏手术患者围术期低血压的管理策略
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心肌收缩力、心律失常
• 麻醉药物、心血管药物、急性心功能障碍
其它影响围手术期血压的因素
全身血管阻力（SVR）降低
• 药物 • 交感神经阻滞、严重的低氧血症、肾上腺功能不全
其它影响围手术期血压的因素
静脉回流不足
• 失血或脱水导致血容量减少 • 手术操作、妊娠子宫等压迫腔静脉和胸内压增加
其它影响围手术期血压的因素
Walsh M, Devereaux PJ, at al. Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery: toward an empirical definition of hypotension.Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15.
Willingham M, Ben Abdallah A, at al. Association between intraoperative electroencephalographic suppression and postoperative mortality.Br J Anaesth. 2014 Dec;113(6):1001-8.
注意药物的使用方法
• 结合病情，不应无限盲目增加剂量 • 从专用的输液通路输注
• 多数情况下应用输液泵进行定量恒速静脉连续输注，并根据临床血压变化及时 进行调控 • 在更换输液管及搬动和转运患者时须倍加注意
谢谢观看
• 正常大脑自身调节的限度是MAP70~150mmHg。
• MAP降低超过25%，即使是没有闭塞性血管疾病者，CBF值也会低于正常，但 在引发神经生理功能障碍或损伤的阈值之上。 • 对于正常血压和慢性高血压患者，静息下MAP降低30~35%都是适用的。
米勒麻醉学 第六版
围术期血压影响因素
• 高血压患者术前应用降压药物的影响 • 麻醉：全身麻醉，椎管内麻醉 • 其他影响围术期血压的因素
非心脏手术患者围术期低血压的管理策略
ຫໍສະໝຸດ Baidu
• 围术期低血压定义、测量 • 围术期低血压和术后重要脏器的转归 • 围术期低血压的影响因素 • 如何避免围术期低血压
围术期低血压定义、测量
• 基础血压的定义 围术期基础血压=
术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压
2
Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, at al. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery: a nested case-control study.Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64.
高血压患者术前应用降压药物的影响
• 钙通道阻滞剂：不须停用，但患者围手术期心室功能受损和/或血容量不足时应 谨慎。 • 利尿药：不须停用, 但围手术期间应谨慎使用，因为利尿剂可能与血容量不足和 低钾血症有关。 • β受体阻滞剂：不须停用，停用可能造成反跳性心率加快。 • 肾素 - 血管紧张素系统的拮抗剂：目前国际准则提出手术当天应停用，可能增 加术中顽固性低血压的发生率。
高血压患者术前应用降压药物的影响
• 高血压药物联合应用
利尿剂与ACEIs或ARB联合应用增加非心脏手术患者低血压的发生率。 患者在服用三种或更多的抗高血压药物时全身麻醉过程中可能需要更多的升压药。
全身麻醉对血压的影响
诱导后低血压
• 发生率：ASAI-II患者为7.7％，ASAIII-V患者为12.6％ ASA III-V • 预测因素
围术期婴儿和小儿低血压的定义
• MAP下降为基础值的20-30%是可以接受的低值
McCann ME, Schouten AN,at al. Infantile postoperative encephalopathy: perioperative factors as a cause for concern.Pediatrics. 2014 Mar;133(3):e751-7.
低血压定义
• 2014年中国临床麻醉监测指南——麻醉手术期间液体治疗专家共识 • 维持术中收缩压>90mmHg或MAP>60mmHg • 老年、高血压和重度脓毒血症患者，血压应该维持较高
低血压定义
• MAYO CLINIC: 收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg
• WIKIPEDIA：成人肱动脉血压<90/60mmHg
• 低血压可导致术中或者术后卒中，但围手术期脑卒中和低血压的阈值和 持续时间还不完全清楚。 • 只有低血压MAP下降超过基础值30%时，低血压才显著的和术后的卒中 相关。 • 普通外科手术后10天内发生缺血性脑卒中，与MAP比术前基础值降低 30%有关。
Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, at al. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery: a nested case-control study.Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64.
低血压伴心动过缓
• 内脏牵拉：麻黄素+阿托品/去氧肾上腺素 必要时可静注肾上腺素2-10μ g，以免发生心跳骤停 • 术前已有心动过缓的患者：阿托品试验 伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品试验。
联合用药
1.小剂量的两种血管收缩药合用：去甲肾上腺素+间羟胺 2.血管收缩药与增强心肌收缩药合用：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 3.血管收缩药与小剂量扩血管药合用 4.血管收缩药与小剂量肾上腺皮质激素合用
低血压定义
收缩压比基础血压下降20%
收缩压小于100mmHg或者基础血压下降大于30%
收缩压小于80mmHg
低血压维持一段时间（最严格的文章是收缩压小于 70mmHg，维持大于5min）
Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, at al. Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition: literature definitions applied to a retrospective cohort using automated data collection.Anesthesiology. 2007 Aug;107(2):213-20
围手术期的体位和手术技术
• 直立坐位或沙滩椅位与低血压的发生率和脑缺血风险有关。 • 肥胖患者手术气腹可以导致心输出量急剧减少。
顽固性低血压——寻找病因
• • • • • • • • 大量失血 过敏 嗜铬细胞瘤 酸碱中毒，电解质紊乱（低钾，低钙） 低血糖 肾上腺皮质功能不全 甲状腺功能低下 术前ACEI药物
围术期血压测量
• 无创或有创: 换能器位置 • 测量的位置 在血压下降时，股动脉比桡动脉更能准确的预测MAP 小腿和脚踝处测的MAP比在手臂处要高（分别高4和8mmHg）
围术期低血压和术后重要脏器的转归
• 临床工作中往往对不严重的血压降低持容忍态度，认为对重要脏器血供没有明 显影响，轻度低血压不会对患者带来不良影响。 • 临床工作中也可以看到，这些患者均可以安全的度过麻醉手术期。 • 但近些年众多的临床研究显示，术中未造成即刻不良后果的低血压，可能会影 响着手术后的转归，包括住院期间以及术后数月乃至数年的转归。
• 当MAP维持在60-160mmHg时，都能维持肾的自主调节（正常或去神经支 配）。 • MAP<55mmHg有出现急性肾损伤和心肌损伤的风险。 • Compared with never developing a MAP less than 55 mmHg, those with a MAP less than 55 mmHg for 1-5, 6-10, 11-20, and more than 20 min had graded increases in their risk of the two outcomes.
维持正常血容量
• 麻醉前纠正低血容量 • 术中减少失血，及时输血补液 • 减轻机械性刺激以及对心脏和大血管的压迫
升压药的合理应用 • 低血压伴心动过速 1.容量不足：补液+升压药（去氧肾上腺素）
2.心功能不全（有或无容量不足），如监测CVP降低，补液+正性肌力药（多巴 胺） 3.过敏反应
轻、中度低血压：去氧肾上腺素 重度低血压：肾上腺素 4.低血压伴阵发性室上性心动过速：去氧肾上腺素
如何避免围手术期低血压
麻醉管理
• 诱导给药速度 • 靶控输注(TCI)系统 • 脑电双频指数（BIS）The hypothesis that intraoperative EEG suppression is a predictor of postoperative mortality was only supported if it was coincident with low MAP.
基础MAP<70mmHg
年龄大于50岁
诱导药物使用量增加，给药速度快
机械通气
• 呼气末正压通气使胸腔内血管床和心脏容量减少，并通过Franck-Starling定律 降低心脏充盈量和心输出量。 • 机械通气降低右心室前负荷（静脉回流）并增加右心室后负荷（肺血管阻力） 和左心室后负荷
其它影响围手术期血压的因素
米卫东 术中低血压与手术患者临床预后 《北京医学》 2014，（8）
• 术中低血压是围手术期心血管并发症的危险因素，除了可以引起心律失常和心 脏衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。 • 术中低血压增加术后心肌梗塞的发生率。 • 术中MAP下降40%和MAP小于50mmHg与心脏不良事件有关。
Kheterpal S, O'Reilly M, at al. Preoperative and intraoperative predictors of cardiac adverse events after general, vascular, and urological surgery.Anesthesiology. 2009 Jan;110(1):58-66.
• 麻醉药物、心血管药物、急性心功能障碍
其它影响围手术期血压的因素
全身血管阻力（SVR）降低
• 药物 • 交感神经阻滞、严重的低氧血症、肾上腺功能不全
其它影响围手术期血压的因素
静脉回流不足
• 失血或脱水导致血容量减少 • 手术操作、妊娠子宫等压迫腔静脉和胸内压增加
其它影响围手术期血压的因素
Walsh M, Devereaux PJ, at al. Relationship between intraoperative mean arterial pressure and clinical outcomes after noncardiac surgery: toward an empirical definition of hypotension.Anesthesiology. 2013 Sep;119(3):507-15.
Willingham M, Ben Abdallah A, at al. Association between intraoperative electroencephalographic suppression and postoperative mortality.Br J Anaesth. 2014 Dec;113(6):1001-8.
注意药物的使用方法
• 结合病情，不应无限盲目增加剂量 • 从专用的输液通路输注
• 多数情况下应用输液泵进行定量恒速静脉连续输注，并根据临床血压变化及时 进行调控 • 在更换输液管及搬动和转运患者时须倍加注意
谢谢观看
• 正常大脑自身调节的限度是MAP70~150mmHg。
• MAP降低超过25%，即使是没有闭塞性血管疾病者，CBF值也会低于正常，但 在引发神经生理功能障碍或损伤的阈值之上。 • 对于正常血压和慢性高血压患者，静息下MAP降低30~35%都是适用的。
米勒麻醉学 第六版
围术期血压影响因素
• 高血压患者术前应用降压药物的影响 • 麻醉：全身麻醉，椎管内麻醉 • 其他影响围术期血压的因素
非心脏手术患者围术期低血压的管理策略
ຫໍສະໝຸດ Baidu
• 围术期低血压定义、测量 • 围术期低血压和术后重要脏器的转归 • 围术期低血压的影响因素 • 如何避免围术期低血压
围术期低血压定义、测量
• 基础血压的定义 围术期基础血压=
术前等候区测量的血压+手术室第一次测量的血压
2
Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, at al. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery: a nested case-control study.Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64.
高血压患者术前应用降压药物的影响
• 钙通道阻滞剂：不须停用，但患者围手术期心室功能受损和/或血容量不足时应 谨慎。 • 利尿药：不须停用, 但围手术期间应谨慎使用，因为利尿剂可能与血容量不足和 低钾血症有关。 • β受体阻滞剂：不须停用，停用可能造成反跳性心率加快。 • 肾素 - 血管紧张素系统的拮抗剂：目前国际准则提出手术当天应停用，可能增 加术中顽固性低血压的发生率。
高血压患者术前应用降压药物的影响
• 高血压药物联合应用
利尿剂与ACEIs或ARB联合应用增加非心脏手术患者低血压的发生率。 患者在服用三种或更多的抗高血压药物时全身麻醉过程中可能需要更多的升压药。
全身麻醉对血压的影响
诱导后低血压
• 发生率：ASAI-II患者为7.7％，ASAIII-V患者为12.6％ ASA III-V • 预测因素
围术期婴儿和小儿低血压的定义
• MAP下降为基础值的20-30%是可以接受的低值
McCann ME, Schouten AN,at al. Infantile postoperative encephalopathy: perioperative factors as a cause for concern.Pediatrics. 2014 Mar;133(3):e751-7.
低血压定义
• 2014年中国临床麻醉监测指南——麻醉手术期间液体治疗专家共识 • 维持术中收缩压>90mmHg或MAP>60mmHg • 老年、高血压和重度脓毒血症患者，血压应该维持较高
低血压定义
• MAYO CLINIC: 收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg
• WIKIPEDIA：成人肱动脉血压<90/60mmHg
• 低血压可导致术中或者术后卒中，但围手术期脑卒中和低血压的阈值和 持续时间还不完全清楚。 • 只有低血压MAP下降超过基础值30%时，低血压才显著的和术后的卒中 相关。 • 普通外科手术后10天内发生缺血性脑卒中，与MAP比术前基础值降低 30%有关。
Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, at al. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery: a nested case-control study.Anesthesiology. 2012 Mar;116(3):658-64.
低血压伴心动过缓
• 内脏牵拉：麻黄素+阿托品/去氧肾上腺素 必要时可静注肾上腺素2-10μ g，以免发生心跳骤停 • 术前已有心动过缓的患者：阿托品试验 伴有前列腺肥大和青光眼的老年患者禁忌阿托品试验。
联合用药
1.小剂量的两种血管收缩药合用：去甲肾上腺素+间羟胺 2.血管收缩药与增强心肌收缩药合用：去甲肾上腺素+多巴酚丁胺 3.血管收缩药与小剂量扩血管药合用 4.血管收缩药与小剂量肾上腺皮质激素合用
低血压定义
收缩压比基础血压下降20%
收缩压小于100mmHg或者基础血压下降大于30%
收缩压小于80mmHg
低血压维持一段时间（最严格的文章是收缩压小于 70mmHg，维持大于5min）
Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, at al. Incidence of intraoperative hypotension as a function of the chosen definition: literature definitions applied to a retrospective cohort using automated data collection.Anesthesiology. 2007 Aug;107(2):213-20
围手术期的体位和手术技术
• 直立坐位或沙滩椅位与低血压的发生率和脑缺血风险有关。 • 肥胖患者手术气腹可以导致心输出量急剧减少。
顽固性低血压——寻找病因
• • • • • • • • 大量失血 过敏 嗜铬细胞瘤 酸碱中毒，电解质紊乱（低钾，低钙） 低血糖 肾上腺皮质功能不全 甲状腺功能低下 术前ACEI药物
围术期血压测量
• 无创或有创: 换能器位置 • 测量的位置 在血压下降时，股动脉比桡动脉更能准确的预测MAP 小腿和脚踝处测的MAP比在手臂处要高（分别高4和8mmHg）
围术期低血压和术后重要脏器的转归
• 临床工作中往往对不严重的血压降低持容忍态度，认为对重要脏器血供没有明 显影响，轻度低血压不会对患者带来不良影响。 • 临床工作中也可以看到，这些患者均可以安全的度过麻醉手术期。 • 但近些年众多的临床研究显示，术中未造成即刻不良后果的低血压，可能会影 响着手术后的转归，包括住院期间以及术后数月乃至数年的转归。
• 当MAP维持在60-160mmHg时，都能维持肾的自主调节（正常或去神经支 配）。 • MAP<55mmHg有出现急性肾损伤和心肌损伤的风险。 • Compared with never developing a MAP less than 55 mmHg, those with a MAP less than 55 mmHg for 1-5, 6-10, 11-20, and more than 20 min had graded increases in their risk of the two outcomes.
维持正常血容量
• 麻醉前纠正低血容量 • 术中减少失血，及时输血补液 • 减轻机械性刺激以及对心脏和大血管的压迫
升压药的合理应用 • 低血压伴心动过速 1.容量不足：补液+升压药（去氧肾上腺素）
2.心功能不全（有或无容量不足），如监测CVP降低，补液+正性肌力药（多巴 胺） 3.过敏反应
轻、中度低血压：去氧肾上腺素 重度低血压：肾上腺素 4.低血压伴阵发性室上性心动过速：去氧肾上腺素
如何避免围手术期低血压
麻醉管理
• 诱导给药速度 • 靶控输注(TCI)系统 • 脑电双频指数（BIS）The hypothesis that intraoperative EEG suppression is a predictor of postoperative mortality was only supported if it was coincident with low MAP.
基础MAP<70mmHg
年龄大于50岁
诱导药物使用量增加，给药速度快
机械通气
• 呼气末正压通气使胸腔内血管床和心脏容量减少，并通过Franck-Starling定律 降低心脏充盈量和心输出量。 • 机械通气降低右心室前负荷（静脉回流）并增加右心室后负荷（肺血管阻力） 和左心室后负荷
其它影响围手术期血压的因素
米卫东 术中低血压与手术患者临床预后 《北京医学》 2014，（8）
• 术中低血压是围手术期心血管并发症的危险因素，除了可以引起心律失常和心 脏衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。 • 术中低血压增加术后心肌梗塞的发生率。 • 术中MAP下降40%和MAP小于50mmHg与心脏不良事件有关。
Kheterpal S, O'Reilly M, at al. Preoperative and intraoperative predictors of cardiac adverse events after general, vascular, and urological surgery.Anesthesiology. 2009 Jan;110(1):58-66.