直肠癌术式选择

1945年 1961年 1961年 1961年 1899年 1892年 1901年 1952年 1972年
1970年
更快，更强，更安全
3. 会阴部肛门重建术 臀大肌重建 Chintendern 带蒂股薄肌重建 Pickrell 重建内括约肌 Hoffmann 重建新直肠角 高春芳 耻骨直肠肌成形 张胜本 4. 直肠癌局部切除术
1930年 1945年
1981年
1986年 1988年
更快，更强，更安全
三、手术治疗进展 1. 发病率 近年来直肠癌的发病率有上升趋势。目前直肠癌在 恶性肿瘤中，男性发病率居第4位，女性居第5位。
欧美国家 日 本 香 港 上 海 印 度
各地区直肠癌发病率 11.7~21.7/10 万 7.9~13.9/10 万 11.6/10 万 9.0/10 万 4.5/10 万
更快，更强，更安全
1990年美国国立癌症研究所统计资料表明， 1983~1987年美国直肠癌发病率达50.9/10万。1980年 以前，我院每年收治直肠癌60~70例，最近10年，每 年收治110~120例。 2. 我国直肠癌的特征
(1)发病年龄比国外低
(2)低位直肠癌多见
(3)青年直肠癌比例高
更快，更强，更安全
1885年 1902年 1944年
1941年 1944年 1971年
1939年 1954年
更快，更强，更安全
Bacon Trunbull-cuthberton Cutait-Figlioni 阵内之助 肛门外吻合术 Gerkon-Kummel Maunsell Weie Welch 肛管内吻合 Parks 经腹括约肌直肠切除术 Mason
直 肠 癌 术 式 选 择
更快，更强，更安全
一、概述 在直肠癌的综合治疗中，外科手术治疗是最主要 的手段。手术治疗以外的辅助治疗，例如放疗、化疗、 免疫治疗、生物治疗、中医治疗等，也只有在适当的 手术前提下才能发挥治疗效力。 直肠癌的手术治疗，经历了漫长的历史发展，中 外历代外科专家并为它付出了艰辛的劳动和智慧。 历史演变
(1)经腹前方切除
Fageb Dieffenbach Schloffer Dixon 1739年 1845年 1903年 1939年
Hartmann
径耻骨路径
1909年 1950年
1979年
更快，更强，更安全
Wangensten
Ackermen
(2)骶骨式 Kraske Hochenegg Goetze (3)腹骶骨式 Finsterer Goetze Lotalio (4)腹肛门式 拉出术： Babcock Waugh
保留肛门括约肌功能的手术 保留植物神经的手术 扩大根治术 会阴肛门重建术 局部切除术
更快，更强，更安全
局部切除→根治性切除
二、外科治疗的历史 1. 不保留肛门括约肌的直肠切除术 (1)经会阴部手术 骶骨路径 Kocher 1875年 Kraske 1885年 Hochenegg 1888年 Goetze 1931年 阴道路径 Rehn-Gersung 1894年 会阴路径 Lisfrane 1826年
更快，更强，更安全
直肠癌的肠壁浸润：
癌肿可以向上、下方向、沿胸壁环形和由内向外浸润生长。 侵犯1/4肠周––––6个月 1/2周––––12个月 1周–––18~24个月 向远端浸润、一般在2cm以内、很少超过3cm。 Willrams研究50例直肠癌标本的远侧扩散情况，发现76%
的患者无远侧肠壁扩散，90%扩散<1cm，94%扩散<2.5cm，大
Baidu Nhomakorabea
三、手术式 1. Miles术 1908年，Miles创建经腹会阴直肠癌切除术。近一个世纪 来，Miles术成为直肠癌根治的标准术式，它为挽救直肠癌患 者的生命作出了巨大贡献。 Miles在创立Miles术式以前，按Lockhart-Mummery的分 期经乙状结肠造口、会阴肛管直肠切除的方法，作过一些直肠 癌的手术，因没进行淋巴结清扫，复发率高，疗效差。他报告 59例，术后复发34例，复发率达59.7%。复发部位：盆腔腹膜、 乙状结肠系膜、左髂总动脉分叉处的淋巴结。在总结此经验的 基础上，Miles创立了经腹会阴直肠癌根治术。 该手术切除范围包括部分乙状结肠、肿瘤所在部位的直肠、 直肠周围组织、肛管及肛门周围皮肤、坐骨直肠窝内的脂肪、 淋巴组织。
更快，更强，更安全
(2)联合手术 腹骶式 Konig Quence Hochenegg 骶骨腹式 Baure 腹会阴式 Gaudier Miles 会阴腹式 Gabriel
1883年 1897年 1888年 1940年 1896年 1908年 1910年
更快，更强，更安全
2. 保留肛门括约肌功能的直肠切除术
更快，更强，更安全
1934年Gabriel报道Miles术370例，切除率为50%，手术
死亡率11.6%，5年生存率为40%。这一成绩在当时是非常满 意的。因为在Miles以前、直肠癌的手术是经会阴或骶路行局
部切除，由于没有进行淋巴法清除，效果很差。
Miles术最大贡献在于该手术符合肿瘤根治术的原则––切 除原发病灶和病灶所在的器官以及所属的淋巴结或可能发生 转移的部位。 Miles术的局限性 该手术的设计不是全面地建立在对直肠癌病理研究的基础上， 而且对直肠癌淋巴转移的了解欠准确和全面，还要留下永久性 人工肛门，给病人生活带来极大不方便和严重的精神负担。甚 至一些患者宁肯死亡也不愿接受腹壁结肠造瘘。这就促使人们 寻求新的手术方式保存自然肛门。
更快，更强，更安全
2. Dixon术 (1)保留肛门扩约肌功能手术的可能性 直肠癌的淋巴转移规律
传统的观点认为：直肠癌淋巴转移的途径包括向下、向侧
方和向下方转移。 Dukes(1930)、Westhnes(1930、1934)、Wood、Wilkie （1933）、Gabriel(1935)等经研究认为：直肠癌淋巴转移向 上方最多见，向侧方、下方转移较少。只有向上方转移受阻 时，才逆向转移。Goligher对1500例腹会阴联合切除的标本 检查，发现肿瘤水平以下的淋巴阳性者占6.5%，且超过2cm 的仅占2%。