肺部感染诊断难点病原学诊断规范化和新技术

上海市《感染病原学诊断和耐药性监测》评价指标
1．病原学检测：治疗性应用 4 随机抽过去1周内治疗性使 5例中没有送检扣4分；仅1
“限制使用”与“特殊使用”
用“限制”或“特殊”类药 例送检扣3分；仅2例送检扣
类药物的病人，微生物标本
物的住院病历5份，了解用 2分；仅3例送检扣1分。有4
送检率必须达到80％以上。
2 过去一年有无对常见感染病 没有病原谱总结反馈、没有
原谱和耐药监测资料进行总 耐药监测资料总结反馈，每
结分析和反馈。
项扣2分。有总结但过于简
单，每项扣1分。
改革微生物检验申请单
香港玛丽医院 微生物检验申请单
临床情景
• 患者女性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍 黄，发热39.2C，外院胸片示两肺广泛炎症，以上肺 为多，先后用青霉素、头孢曲松、头孢他啶等治疗 无效。查体两肺湿性罗音。血6500，P73％。
胸腔积液能做哪些检查？
• 涂片检查 • 对培养阴性者的价值尤为重要 • 普通培养 • 将胸水直接注入血培养瓶内送检，可提高检出
率。但可有皮肤非致病菌污染
• 经胸腔留置导管采集的胸水标本，分离的细菌 可能只是定植，应注意鉴别
• 厌氧培养 • 结核菌培养 • 阳性率？ • 抗原检测 • 如流杆b型、肺链、军团菌或隐球菌
病例：346。男占53% ，平均年龄 49.3 19.5（17-94）；
方法： 1年。血和胸水 培养，特异血清试验确定病原
结果：80.6%找到病原，133（38.4％）为超过1种的病原体
45 %
40
35
30
25
20
15
10
5 148 101 62
0
56 35 20
19 21
肺链 肺支 肺衣 军团菌 病毒 立克次 流杆 其他菌
肺部感染诊断难点病原学诊断规 范化和新技术
临床情景
患者男性，44岁，咳嗽、咳痰12天，气急5天痰少稍黄， 发热39.2C，查体两肺湿性罗音；血6500，P73％；胸片 示两肺炎症
• 如何进行病原学检查？ • 痰培养×3次 • 痰涂片革兰染色镜检 • 痰找抗酸杆菌
• 还有其他检查项目吗？
临床情景
男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黄，发热38.5C，查体于 右下肺少许湿性罗音，胸片示右下肺炎。痰培养报告如下
• 痰培养报告（1） • 铜绿假单胞菌
• 痰培养报告（2） • 铜绿假单胞菌 • 少量生长
• 痰培养报告（3） • 无主要致病菌
• 痰培养报告（4）
• 铜绿假单胞菌＋
• 草绿色链球菌＋＋＋
• 奈瑟菌 ＋
＋＋
A, F, D. J 1997 ;34(1):41-8 ； 1996 ;51(2):179-84
• 会诊要求 • 如何选择抗感染药物？
• 病原学检查情况 • 痰涂片革兰染色镜检 • 痰找抗酸杆菌 • 军团菌抗体检测和军团菌培养
右上肺空洞
• 肺脓肿？ • 痰培养 • 厌氧菌培养 • 结核空洞？ • 痰找抗酸杆菌 • 结核菌培养 • 肺真菌感染？
两肺弥漫性结节伴空洞
• 男，65岁 • 咳嗽数周 • 无咯血、发热 • 胸部示两肺多发结节
3．血培来自百度文库标本采集方法：怀 疑有血流感染时，应在不同 部位采血，至少2次。
4 到微生物室统计7月18日之 当天2次采血培养人数占总
前连续50例血培养数据
体血培养人数的比例：61～
80％，扣1分；41～60％，
扣2分；21～40％，扣3分；
<20％，扣4分
4．对常见感染部位病原谱与 耐药性监测资料，应定期总 结、分析，并向医院管理部 门和医护人员公布。
药前或开始用药后48小时内 例或5例送检，不扣分。
是否采集标本做微生物检验，
包括细菌或真菌培养。
2. 正确掌握血培养指征：住 院病人出现发热>38℃，考虑 感染所致，同时伴有以下一 种情况，应抽血培养：(1)对 于留置深静脉导管超过48小 时的患者；(2)医院内肺炎患 者。
4 到或病区，查找发热伴深静 符合条件者，没有做血培养， 脉留置导管超过48小时和医 每例扣1分。 院内肺炎，各2例。如缺少 病例，可以从6月份的出院 病例中查找。
伴空洞 • 进一步检查？
临床情景
• 某男，46岁，心脏移植术后2月余。高热5天伴 咳嗽入院。示两肺炎症，之后应用万古霉素、 泰能、氟康唑等多种抗菌药物治疗无效，仍高 热，并出现进行性加重的呼吸困难。
• 痰培养、血培养等均阴性
• 会诊要求 • 还要做哪些病原学检查项目？ • 如何选择抗感染药物？
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新型 隐球 菌溶 胶凝 集试
验
如何规范地采集和运送标本？
2021/3/7
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关于咳痰标本
• 在抗生素应用前采集痰标本; • 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理； • 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; • 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; • 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; • 无痰可用3％～5％ 5雾吸约5导痰； • 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； • 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。
如何规范地选择检验项目？
2021/3/7
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肺部感染病原学诊断有哪些项目
• 显微镜检查 • 革兰染色 • 湿片检查 • 分枝杆菌检查 • 肺孢子菌检查（） • 肺组织标本 • 培养：细菌与真菌 • 普通菌，厌氧菌，结核菌，
真菌
• 定量/半定量培养
• 免疫学方法 • 抗原：尿可溶性抗原，，隐
球菌
• 抗体：肺吸虫。。。 • 组织病理学 • 结核与其他分枝杆菌 • 真菌（曲霉，隐球菌） • 分子生物学 • 核酸检测 • 其他
不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； • 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检
住院病人社区获得性肺炎单病种质量控制
1. 判断是否符合入院标准 2. 氧合评估 3. 病原学诊断 4. 住院24小时以内，采集血、痰培养 5. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养 6. 抗菌药物时机 7. 入院846h内接受抗菌药物治疗 8. 起始抗菌药物选择 9. 重症与非重症患者起始抗菌药物选择 10.目标抗感染药物的治疗选择 11.初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查 12.抗菌药物疗程（平均天数） 13.为患者提供：戒烟咨询/健康辅导 14.符合出院标准及时出院 15.平均住院日/住院费用