透析患者的血糖管理PPT精选课件
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– 不推荐低血糖风险的患者HbA1c<7%。 – 建议有合并症或生存期受限的患者目标HbA1c>7%。
• 血脂异常的治疗
– 推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低 糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移 植的患者
– 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗
• 当HbA1c <6% and the potential implications of burnt-out diabetes以及低血 糖时，糖尿病透析患者死亡风险增加
16
2012KDOQI更新指南推荐的主要内容
• 一般糖尿病的治疗
– 推荐HbA1c目标～7.0%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管 并发症。
– United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 强化血糖治疗在2型糖尿病中可以减少微血 管并发症
7
强化血糖控制的利弊
• 最近，3项RCT研究—ADVANCE, ACCORD, 以 及 Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)—旨在 检验2型糖尿病患者严格血糖控制对于大血管预后 的影响
糖稳定的复杂性 • 长期血糖控制情况的监测评价指标？ • 注意糖尿病自发缓解现象-“burn-out
diabetes ”
18
低血糖和“Burnt-Out Diabetes”现象
• 糖尿病透析患者，经常观察到不需要降糖 药物治疗，自发性高血糖缓解以及 HbA1c 水平正常化， 称为“Burnt-Out Diabetes”
14
Semin. Dial. 27, 135–145 (2014).
强化血糖控制的利弊
• 上述研究可能提示，中等水平的HbA1c范 围的糖尿病透析患者，可能生存率最好
• 更低目标的HbA1c水平可能加重透析患者 的死亡率（潜在的疾病和营养不良）
15
强化血糖控制的利弊
• 糖尿病透析患者最为合理的目标范围应该 限制在HbA1c 6% to 8% 或 7% to 9%
血液透析患者的血糖管理
1
背景
• 糖尿病成为ESRD常见原因 • 糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加 • 糖尿病透析患者预后比非糖尿病透析患者
差 • 如何改善糖尿病透析患者的预后？
2
Patient demographics & adjusted rates, by ESRD network: December 31 point prevalent dialysis patients, 2011
• Neither ADVANCE nor VADT showed an improvement in cardiovascular outcomes
• ACCORD研究, 包含了潜在心血管疾病的患者， 报告强化治疗心血管死亡风险增加
8
强化血糖控制的利弊
• 最近的研究资料，提示在那些明显潜在心 血管风险的糖尿病人群中，强化（正常化） 血糖控制可能有害
19
低血糖和“Burnt-Out Diabetes”现象
20
‘‘Burnt-Out Diabetes’’ 的机制
• 透析患者营养不良，蛋白质能量消耗，糖 尿病胃轻瘫等并发症常
• 内源性胰岛素清除及降解减少，胰岛素半 衰期延长
• 肾功能障碍时，肝脏胰岛素清除减少透析 开始后改善胰岛素抵抗
• 肾脏糖异生减少 • 一些尿毒症毒物蓄积有降糖作用
• 透析患者有很高的心血管合并症和死亡率 • 透析患者的血糖控制的不确定性
9
10
强化血糖控制的利弊
• 强化血糖控制在心脑血管病变、肾等其它 并发症有利
• 透析患者血糖控制情况如何？严格控制目 标是什么？严格控制有好处吗？如何控制？ 需要注意什么？
11
有关糖尿病透析患者血糖控制和生存的研究
12
13
December 31 point prevalent dialysis patients. Adj: age/gender/race; ref: 2010 patients. “.” Zero values in this cell. 3
USRDS 2013 ADR
糖尿病ESRD比例-江大附院
-截止2014年6月25日
Burn-out diabetes的认识
• 与其认为其是有利的，不如认为其是ESRD 的并发症
• 依据：
– 血糖控制正常的透析患者有更多低血糖 – 最低的HbA1C患者有更多的低血糖次数，预后
最差
23
Haemodialysis-associated hyperglycaemia
24
25
百度文库6
Ther. Apher. Dial. 11, 288–295 (2007).
• 血压正常糖尿病患者蛋白尿的治疗
– 对血压正常无蛋白尿的糖尿病患者不推荐ACEI或ARB药物。 – 建议血压正常且尿蛋白水平≥30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或
ARB药物
17
透析患者血糖控制时考虑的问题
• 严格血糖控制是否有好处？或有必要？ • 肾衰竭时血糖稳态的变化 • 肾功能衰竭和降糖药物的相互影响增加血
44, 24%
2, 1%
非糖尿病患者 糖尿病患者 新发糖尿病
140, 75%
4
糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加
5
糖尿病透析患者严格血糖控制 是否有利？
• 血糖控制对糖尿病血透患者死亡率和合并 症的影响：
– 研究不充分 – 一些研究结果不一致
6
强化血糖控制的利弊
• 普通人群研究
– Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 和 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) studies的随访明确了 intensive vs. standard 血糖控制对于1型糖尿病患者可以减少微 血管并发症，心血管疾病
21
透析患者血糖控制的监测
• 每天空腹的指尖血糖检查、果糖胺 （fructosamine）-糖基化白蛋白比HbA1C 对于评估糖尿病患者血糖控制情况更精确。 尤其是CKD5D合并贫血的患者 （Hb<10g/L）。尽管检测HbA1c的方法尤 其是HPLC的改进可以消除此种偏差，但实 践中应用较难。
22
• 血脂异常的治疗
– 推荐使用降低LDL-C的药物(如他汀或他汀联合贝特类药物)来降低 糖尿病和CKD患者的主要动脉粥样硬化事件，其中包括接受肾移 植的患者
– 不推荐接受透析治疗的糖尿病患者起始他汀治疗
• 当HbA1c <6% and the potential implications of burnt-out diabetes以及低血 糖时，糖尿病透析患者死亡风险增加
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2012KDOQI更新指南推荐的主要内容
• 一般糖尿病的治疗
– 推荐HbA1c目标～7.0%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管 并发症。
– United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), 强化血糖治疗在2型糖尿病中可以减少微血 管并发症
7
强化血糖控制的利弊
• 最近，3项RCT研究—ADVANCE, ACCORD, 以 及 Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT)—旨在 检验2型糖尿病患者严格血糖控制对于大血管预后 的影响
糖稳定的复杂性 • 长期血糖控制情况的监测评价指标？ • 注意糖尿病自发缓解现象-“burn-out
diabetes ”
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低血糖和“Burnt-Out Diabetes”现象
• 糖尿病透析患者，经常观察到不需要降糖 药物治疗，自发性高血糖缓解以及 HbA1c 水平正常化， 称为“Burnt-Out Diabetes”
14
Semin. Dial. 27, 135–145 (2014).
强化血糖控制的利弊
• 上述研究可能提示，中等水平的HbA1c范 围的糖尿病透析患者，可能生存率最好
• 更低目标的HbA1c水平可能加重透析患者 的死亡率（潜在的疾病和营养不良）
15
强化血糖控制的利弊
• 糖尿病透析患者最为合理的目标范围应该 限制在HbA1c 6% to 8% 或 7% to 9%
血液透析患者的血糖管理
1
背景
• 糖尿病成为ESRD常见原因 • 糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加 • 糖尿病透析患者预后比非糖尿病透析患者
差 • 如何改善糖尿病透析患者的预后？
2
Patient demographics & adjusted rates, by ESRD network: December 31 point prevalent dialysis patients, 2011
• Neither ADVANCE nor VADT showed an improvement in cardiovascular outcomes
• ACCORD研究, 包含了潜在心血管疾病的患者， 报告强化治疗心血管死亡风险增加
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强化血糖控制的利弊
• 最近的研究资料，提示在那些明显潜在心 血管风险的糖尿病人群中，强化（正常化） 血糖控制可能有害
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低血糖和“Burnt-Out Diabetes”现象
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‘‘Burnt-Out Diabetes’’ 的机制
• 透析患者营养不良，蛋白质能量消耗，糖 尿病胃轻瘫等并发症常
• 内源性胰岛素清除及降解减少，胰岛素半 衰期延长
• 肾功能障碍时，肝脏胰岛素清除减少透析 开始后改善胰岛素抵抗
• 肾脏糖异生减少 • 一些尿毒症毒物蓄积有降糖作用
• 透析患者有很高的心血管合并症和死亡率 • 透析患者的血糖控制的不确定性
9
10
强化血糖控制的利弊
• 强化血糖控制在心脑血管病变、肾等其它 并发症有利
• 透析患者血糖控制情况如何？严格控制目 标是什么？严格控制有好处吗？如何控制？ 需要注意什么？
11
有关糖尿病透析患者血糖控制和生存的研究
12
13
December 31 point prevalent dialysis patients. Adj: age/gender/race; ref: 2010 patients. “.” Zero values in this cell. 3
USRDS 2013 ADR
糖尿病ESRD比例-江大附院
-截止2014年6月25日
Burn-out diabetes的认识
• 与其认为其是有利的，不如认为其是ESRD 的并发症
• 依据：
– 血糖控制正常的透析患者有更多低血糖 – 最低的HbA1C患者有更多的低血糖次数，预后
最差
23
Haemodialysis-associated hyperglycaemia
24
25
百度文库6
Ther. Apher. Dial. 11, 288–295 (2007).
• 血压正常糖尿病患者蛋白尿的治疗
– 对血压正常无蛋白尿的糖尿病患者不推荐ACEI或ARB药物。 – 建议血压正常且尿蛋白水平≥30mg/g的糖尿病患者使用ACEI或
ARB药物
17
透析患者血糖控制时考虑的问题
• 严格血糖控制是否有好处？或有必要？ • 肾衰竭时血糖稳态的变化 • 肾功能衰竭和降糖药物的相互影响增加血
44, 24%
2, 1%
非糖尿病患者 糖尿病患者 新发糖尿病
140, 75%
4
糖尿病透析患者血糖控制复杂情况增加
5
糖尿病透析患者严格血糖控制 是否有利？
• 血糖控制对糖尿病血透患者死亡率和合并 症的影响：
– 研究不充分 – 一些研究结果不一致
6
强化血糖控制的利弊
• 普通人群研究
– Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) 和 Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) studies的随访明确了 intensive vs. standard 血糖控制对于1型糖尿病患者可以减少微 血管并发症，心血管疾病
21
透析患者血糖控制的监测
• 每天空腹的指尖血糖检查、果糖胺 （fructosamine）-糖基化白蛋白比HbA1C 对于评估糖尿病患者血糖控制情况更精确。 尤其是CKD5D合并贫血的患者 （Hb<10g/L）。尽管检测HbA1c的方法尤 其是HPLC的改进可以消除此种偏差，但实 践中应用较难。
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