鼻咽癌规范治疗

鼻咽癌规范治疗（初稿）

一临床概述

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发

病率也逐渐增高。鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80%

左右病人伴有颈淋巴结肿大。

二诊断依据及要求

鼻咽癌的诊断需要收集以下方面的材料，包括病史采集，体格检查，影像学检查，辅助检查和病理诊断等。

1．病史采集：病史采集主要包括首发症状/主要症状和体征，持续时间，发展过程，诊疗经过，主要阴性体征等

2. 临床症状血涕、鼻塞，耳鸣、耳聋、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见的症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症。

3. 临床检查鼻咽部检查为重点，要求掌握后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查方法，明确大体肿瘤的形状，侵犯范围等，检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的。掌握12对颅神经的出颅出脑位置，主要分支及其走行，支配范围和功能，以及损伤后出现的临床症状。掌握颅神经损伤后的几大症候群如眶尖综合征，海绵窦综合征，岩蝶综合征，颈静脉孔综合征等

4. 影像检查增强CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显示直观，要求所有患者有二者之一。对于调强放射治疗患者，最好行鼻咽颅底MRI检查。要求掌握鼻咽颅底正常解剖结构的影像学表现，以及其破坏后的表现。

胸片、颈部淋巴结和腹部B超为必须检查项目。晚期患者还需要骨扫描检查

5. 血清学检查EB病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中EA/IGA的阳性反应，更有其特异性。

6. 病理检查经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术，尽量避免做颈部淋巴结切除活检。

7．其他辅助检查：血象，肝肾功能，电解质，乙肝，艾滋病，梅毒等病原学和抗体指标。垂体/甲状腺功能检查。

三诊断和分期

根据诊断依据要求，获得病理诊断和影像学资料后，按照92福州分期标准和UICC 2002第6版分期标准，同时分期。标准如下：

福州分期

T1：肿瘤局限于鼻咽腔内；

T2：肿瘤侵犯鼻腔、口咽，茎突前间隙、软腭、颈椎前软组织、颈动脉鞘区部分侵犯；

T3：颈动脉鞘区被肿瘤占据，单一前组/或后组颅神经损害、颅底、翼突区、翼腭窝；

T4：前后组颅神经均受损害、鼻窦、眼眶、颞下窝、海绵窦侵犯，颈椎1~2直接受侵。

N0：无颈部淋巴结转移；

N1：上颈淋巴结转移，最大直径＜4cm；

N2：下颈有肿大淋巴结或最大直径4~7cm或活动受限；

N3：锁骨上区有肿大淋巴结，或直径＞7cm，固定及皮肤浸润。

临床分期：

0期：Tis N0 M0

Ⅰ期：T1 N0 M0

Ⅱ期：Ⅱa期：T2 N0 M0

Ⅱb期：T0-2 N1 M0、T2 N0-1 M0

Ⅲ期：T0-3 N2 M0、T3 N0-2 M0

Ⅳ期：Ⅳa期：T4 N0-2 M0

Ⅳb期：T0-4 N3 M0

Ⅳc期：T1-4 N0-3 M1

2002 UICC 分期

T1：肿瘤局限于鼻咽腔内；

T2：肿瘤侵犯软组织

a：肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙受侵；

b：肿瘤侵犯咽旁间隙；

T3：肿瘤侵犯骨结构和/或副鼻窦；

T4：肿瘤侵及颅内和/或颅神经、颞下窝、下咽、眼眶或咀嚼间隙受侵。

N0：无颈部淋巴结转移；

N1：颈部单侧淋巴结转移，最大直径≤6cm；

N2：颈部双侧淋巴结转移，最大直径≤6cm；

N3：a：颈部转移淋巴结的最大直径＞6cm；

b：锁骨上窝淋巴结转移

注：侵犯咽旁间隙是指肿瘤范围超过鼻咽后/外侧壁的咽-颅底筋膜。

四治疗原则

早期鼻咽癌(I/II期)：根治性放射治疗

局部晚期鼻咽癌（III/IV M0）患者：同步放化疗（临床科研）

N3予以诱导化疗，建议予TP方案

M1患者，以化疗为主，辅以放射治疗。

五放射治疗

1 疗前处理主要包括口腔处理，合并症处理

口腔处理：查体时应详细描述口腔卫生状况，牙齿是否有龋齿，残根，牙龈炎，牙周炎，金属冠等，请口腔科会诊，如需拔牙，一般要求在放疗前1-2周完成，最好在门诊完成相关工作。

合并症处理：合并症主要指患者合并的心、肺、脑疾病，糖尿病，甲亢等影响鼻咽癌治疗及预后等疾病。必要时请综合科会诊。

2 放射治疗目的及适应症：

2.1 根治性放射治疗的适应症：

鼻咽癌首选放射治疗,一般来讲，对于M0的患者，应该给与根治性放射治疗。

2.2 姑息性放射治疗

对于局部破坏范围特别广，侵及颅内，脑组织，脑干，颈髓，与颈部大血管关系密切或者受侵的情况，即使是M0,也只能给与姑息性放射治疗。

对于有单发远地转移患者，尤其是骨和肺单发转移患者，根据患者的一般情况，可以考虑给予鼻咽及转移灶的高姑息放射治疗和化疗的综合治疗。

化疗为主，放射治疗作为补充或减症治疗：对于合并广泛远地转移患者，以化疗为主，必要时给与放射治疗姑息减症，如骨转移疼痛，脊髓转移压迫症状等。

3 靶区确定

鼻咽癌容易局部侵犯，沿颅底与颅内的相通的间隙，窦腔，通路及薄弱区域或直接破坏等破坏颅底，侵及颅内，和沿咽旁间隙等。同时颈部淋巴结转移几率相当高，就诊时约有60~80%的患者出现颈部淋巴结转移，除Ia，及VI,VII区淋巴结外，其他各颈部淋巴结均属转移危险区域，特殊情况下， Ia区也可能是危险区。因此，鼻咽癌的靶区通常包括鼻咽，颅底，咽旁间隙，高危及低危淋巴引流区，并根据危险程度给与不同剂量。

4 放射治疗技术及射野设计

4.1 常规放射治疗技术