中医专科专病临床科研一体化电子病历的构建精品

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中医专科专病临床科研一体化电子病历的构

建

作者：梁兆晖,杨小波,印鉴,张钢

【关键词】电子病历；中医；专科专病

中医学是我国特有的生命医药科学,具有自身独特的理论体系和临床疗效,在当今世界范围内对传统医学需求日益增加的情况下,充分显示中医药的科学性,不仅有助于中医学的自身发展,对于推动医学乃至整个生命科学的发展,意义重大。另一方面,以信息技术革命为中心的当代科技革命正在全球蓬勃兴起,成为当代科技发展的主要趋势,标志着人类社会从工业社会向信息社会的跨越[1]。为此,中医药事业“十五”、“十一五”规划中均提出了推进中医药信息化,引进信息技术和设备,加强中医药信息化基础建设,加快信息技术在中医药领域的广泛应用,提高信息网络的使用效益；积极开发利用信息资源,为中医药事业发展提供支撑和条件的要求。中医电子病历的研究是中医信息化研究的一部分。所谓电子病历,又称为计算机化病历(Computerized Patient Record),可定义为：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息[2]。它可以在医疗活动中作为主要的信息源,用于取代纸质病历,满足相关医疗、法律和管理过程的需求。电子病历作为医疗行为的记录工具,具有两方面的特征：其一是信息覆盖范围的

广泛性,其信息在时间上贯穿于患者诊疗的全规程,乃至跨越患者的一生,在内容上包括了医疗信息、免疫信息、检查信息等所有与患者健康相关的记录；其二是功能的完备性,即涵盖纸质病历的所有功能,并能提供超越纸质病历的服务功能,如按科研要求对病程信息进行自动筛选和统计等数据挖掘等功能。

1 中医电子病历的特点

中医电子病历除具备一般电子病历的特征外,还具有自身的特殊性,表现为中医电子病历主要在中医医院使用,对临床信息的记录应符合中医临床特点,除满足临床日常工作的需求外,也是中医临床信息的采集系统,为中医临床科研工作采集信息,成为中医现代化研究的基础与主要工具。其特殊性主要表现为信息内容的特殊性、结构的特殊性、临床信息规范化的特殊性和诊疗处方的特殊性4个方面[3]。

在病历内容上,中医病历除包括四诊、辨证、立法、处方,以及西医检查和诊断等现代医学诊疗信息以外,还应包括中医学辨证论治的诊疗信息,因而中医电子病历信息量较同类西医电子病历信息量大。在病历结构上,中医电子病历的结构既要满足医疗、法律、管理的要求,还要满足中医临床信息全面、准确采集的要求,并做到高度结构化,以便对中医四诊信息中的定性描述进行量化记录。在信息规范化上,由于中医在诊断方面缺乏客观、定量的指标以及用语不规范的普遍现象,建立统一全面规范的中医诊疗术语词表以便对诊疗用语进行规范势在必行。在诊疗处方上,中医处方及中药的药疗医嘱与西医处方和配药有很大不同,其配药的流程也和西医不相同。

针对中医电子病历的特点,不少单位和企业开展了中医电子病历的研究工作,并有一批电子病历产品投入使用,积累了大量的原始数据,如果能将这些资源有效地运用起来,将会大大提高中医药临床科研的效率和准确率。然而,中医诊疗术语存在极大的随意性,造成了数据结构的不规范,给数据分析和知识发掘工作造成极大障碍,成为当前研究工作中亟需解决的问题。有学者认为,应对电子病历信息进行结构化处理,运用现代计算机智能技术,建立中医专科专病术语整理的有效研究方法和中医诊疗规律数据挖掘平台,以便对临床原始资料进行充分而客观地名词术语整理,探索与诊疗规律相关的信息[4]。也有学者认为,诊疗信息结构化和数据挖掘方法是解决中医特色研究和发展中的关键,有利于对中医特色各个信息单元之间内在隐含关系进行信息挖掘和规律总结,为二次知识的生成提供技术和方法学上的支持[5]。数据挖掘技术的运用将对中医特色研究起到巨大的推动作用,能丰富并完善中医理论。可见,信息的规范化和结构化是解决目前中医术语不规范,进而造成信息分析和挖掘困难的有效途径。但是,中医名词术语的整理及标准化和规范化是一个长期发展、修正完善、深化细化的过程[6]。针对中医药丰富的内涵,应采取由点带面、逐步扩大的策略,先立足于单一病中信息术语的规范化和结构化,在以此为研究基础向外辐射,最终建立全行业的规范术语。

2 电子病历的构建

主题词表式的术语结构具有等级关联的优点,通过不同术语在树状结构的位置体现不同概念之间的联系,很好地反映了中医信息

之间的联系,为数据挖掘工作提供了必备的数据基础。

规范结构化的数据是研究中医疾病和证候发展的依据之一。例如有学者在总结古代辨证思路的基础上,提出古代中医辨证方法的发展具有从混沌的类病化逐渐趋向较为清晰的专科及专病化的趋势。同时应结合疾病谱的变化,对于新出现的疾病,在原有各种辨证系统均无法准确反映其发展过程的情况下,应该创建新的辨证方法[7]。 3 构建思路

3.1 电子病历的结构

要综合考虑临床和科研两方面的需要,按照数据结构化的原则,对数据采集、数据管理与信息挖掘等各方面进行综合考虑,构建中医专病诊疗信息科研-临床一体化电子信息平台,结合中医诊疗的特殊性,有效解决信息采集时结构化程度与患者信息复杂多样性、与临床实际操作可行性之间的矛盾,在已有电子病历基础上,开发构建高度结构化的中医单病种临床诊疗数据库系统,系统模型见图1。

3.2 中医主题规范化术语体系的建立

以建立中医中风主题规范化术语词表为例,可以系统建立“中医中风证候主题词表”和“中医中风四诊信息主题词表”,参考国标《中医临床诊疗术语》以及《中医药主题词表》,再结合中医中风诊疗特点,建立中医中风规范化术语主题词表,实现对中医中风的诊断、症状、体征、证候等关键诊疗信息的结构化、标准化标引,为后继的结构化数据存储与数据挖掘分析提供依据。

3.3 相关临床诊疗信息数据挖掘技术