腹主动脉瘤手术麻醉PPT课件

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脊髓局部低温和脑积液测压
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脊髓监测
• 脑积液监测
– 脑积液成份
脑脊液含有低浓度的K+、葡萄糖和蛋白质，Na+和Cl－的浓度比血液中高。
– 脊髓缺血损伤后脑积液中的标记物
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脊髓监测
• 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。
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脊髓缺血时的诱发电位改变
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脑监测
• 脑 电 图 监 测。 – EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警系统
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主动脉阻断时
血 流 动 力 学 改 变： • 动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 • 左 室 壁 张 力。 • 心 输 出 量 。 • 肾 血 流。 • 射 血 分 数 。 • 肺 动 脉 嵌 压 。 • 中 心 静 脉 压。
• 冠 脉 血 流。
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主动脉阻断时
代 谢 改 变： • 全 身 氧 耗。 • 全 身CO2 产 量。 • SvO2。 • 全 身 氧 摄 取 率。 • 血儿 茶 酚 胺。 • 呼吸性碱中毒。 • 代谢性酸中毒 。
• 气管, 左主支气管移位变形。 • 喉返神经损伤。 • 挤压左肺组织导致肺不张和肺部感 染。 • 大量胸腔积液与呼吸功能不全。
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神经系统
• 危险因素
– 高血压、糖尿病、脑中风和一过性脑缺血病史
• 脑 供 血 不 足。
– 颈动脉狭窄（ 3360例社区人群 >65岁，10％颈内动脉狭窄 >50%）
炎性反应：
• 肾素－血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细 胞、激活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。
• 突然升高的肺动脉压或肺毛细血管楔压提示心肌缺血，但其敏感 性和特异性较低（~40％）
• 肺毛细血管楔压的升高既不是一个敏感的也不是一个可靠的心肌 缺血指标
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术中监测
–TEE
• 敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％） • 反映比ECG早几分钟 • 定位准确
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TEE监测心肌缺血
– 听诊、超声和造影 – 一侧颈动脉狭窄大于60％且有脑缺血的临床表现时因考虑行
颈内动脉内膜剥脱术
• 中风病史。
– 腔隙性脑梗塞（ >65岁，31％）
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神经系统
• 瘤体导致的缺血。
– 头臂血管。 – 肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）
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内脏器官
• 肾 功 能 不 全 或 肾 衰。 • 肠 麻 痹 和 肝 功 能 不 全。
胸腹主动脉瘤手术的麻醉处理
中国医学科学院北京阜外心血管医院
麻醉科 程卫平
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术前评估
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循环系统
• 危险因素
– 高龄、MI、CHF、运动耐量高度限制、慢性肾功能 不全、糖尿病
• 主 动 脉 瓣 病变。
– EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍
• 冠状动脉病变。
– 1000例调查25％有冠脉病变，有临床症状者为78％ ，无临床症状者为37％。
• 其它药物
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术中• 在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、 严重的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。
– 食道超声
• 心肌缺血
– 心电图
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术中监测
–心率、血压
• 心率血压乘积 • 心率血压比值
–漂浮导管
– 核素扫描阳性术后心脏并发症增加4.7倍
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循环系统
– 多巴酚丁胺负荷试验阳性术后心脏并发症增加6.2倍 – Holter监测有心肌缺血者术后心脏并发症增加2.7倍 – 运动耐量是一个很好的预后指标
• 高血压。
• 肾血管病变。 • 头臂血管病变。
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呼吸系统
• 慢支、肺气肿
– 一秒末用力呼气容积小于2.0升术后肺部并发症增加 3.7倍。
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• 血 小 板。 • 凝 血 因 子。 • 贫 血。
血液系统
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麻醉方法
• 术前用药
– 镇静 – 镇痛
• 静脉通路
• 麻醉诱导
– 芬太尼 – 硫贲妥钠 – 异丙酚 – 乙托咪酯 – 咪唑安定
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麻醉方法
• 气管插管
– 单肺通气
• 麻醉维持
– 强效吸入麻醉药 – 麻醉性镇痛药 – 肌松药 – 椎管内镇痛
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影响因素
• 阻 断 水 平。 • 心 功 能 状 态。 • 阻 断 近 端 和 远 端 的 侧 枝 循 环。 • 血 容 量。 • 交 感 神 经 系 统 的 活 动。 • 麻 醉 药 物 和 技 术。
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减轻后负荷 SNP
吸入麻醉药 氨 力 农、 米 力 农
减少前负荷 NTG
分流或部分体外循环 静脉放血
– 不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血
– EEG可能不是一个特异性的脑缺血监测方法 – 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用
• 体 感 诱 发 电 位。 • 经颅多普勒（TCD）。 • 脑 氧 饱 和 度。 • 颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。
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脑缺血时的EEG改变
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术中病理改变和处理
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• 温度
–中心温度 –外周温度
• 血气
– 稳态 –pH稳态
术中监测
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脊髓监测
• 脑积液压力和成份。 • 体 感 诱 发 电 位（SSEP）。
– 感觉监测只对脊髓后柱缺血敏感，对前柱缺血不敏感 – 吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号
– 外周神经缺血可延长信号的传导时间
• 运 动 诱 发 电 位（MEP）。 • 脊髓温度监测
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处理措施
其它 减小通气量 补充 NaHCO3
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主动脉开放时
血 流 动 力 学 改 变： • 心 肌 收 缩 力。
• 动 脉 压。 • 中 心 静 脉 压。 • 静 脉 回 流 心 输 出 量。
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主动脉开放时
代 谢 改 变：
• 全 身 氧 耗。
• 血 乳 酸。 • 代 谢 性 酸 中 毒。 • SvO2。 • CO2生成。
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脊髓监测
• 脑积液监测
– 脑积液循环
脑脊液主要来自于室管膜细胞覆盖的脉络丛。脉络丛位于侧脑室（第 一和第二脑室）、第三和第四脑室。侧脑室被包在两个大脑半球中，通 过室间孔与第三脑室相通。第三脑室通过横贯中脑的中脑导水管与第四 脑室相连。脑脊液可以通过第四脑室顶部的正中孔和两个外侧孔流入蛛 网膜下腔。离开脑室系统之后，脑脊液可以在环绕脑和脊髓的蛛网膜下 隙中循环，这些空隙扩大成为蛛网膜下池 。脑室中脑脊液的总体积约为 35ml，蛛网膜下隙中的脑脊液约有100ml。大约每分钟有0.35ml的脑脊液 产生。脑脊液每天要更新四次。