老年冠心病心脏康复的风险评估与干预策略(全文)

老年冠心病心脏康复的风险评估与干预策略（全文）

目前，心血管疾病已成为威胁人类健康、引起死亡的首要原因[1]。冠心病是中老年人最常见的心血管疾病，其发病率及死亡率呈逐年递增的趋势。美国一项对60万老年冠心病患者随访5年的研究显示，心脏康复能使老年冠心病患者的病死率降低21％～34％，而且康复次数与病死率、心血管风险的发生在一定范围内呈剂量－反应关系[2－3]。运动康复是心脏康复的核心内容，能改善患者的心肺功能并提高运动耐力，但运动康复也存在一定风险，主要为心脑血管意外事件，包括脑梗死、脑出血、心律失常、心肌梗死、心脏骤停和死亡等[4－9]。因此，对于老年冠心病患者，在心脏康复治疗前进行风险评估并制定相应的干预策略，对于降低心脏康复风险、提高康复疗效具有重要的临床意义。

一、心脏康复的定义和意义

心脏康复是指以医学评估为基础，通过五大核心处方（即药物处方、运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和危险因素管理）的联合干预，为心血管疾病患者在急性期、恢复期、维持期及整个生命过程中提供生理、心理和社会的全面及全程管理服务和关爱[10－12]。冠心病心脏康复是一种以运动康复为核心的康复方式，能改善冠心病患者的心肺功能[13]，提高运动耐量、改善心率恢复能力[14－15]，减少术后并发症[16]，改善患

者焦虑、抑郁情绪[17]，降低冠心病患者的病死率和再住院率，提高生活质量和改善预后[18]。

二、老年冠心病心脏康复的风险与挑战

老年冠心病具有如下特点：症状不典型、易漏诊，增龄诱发多种危险因素合并效应，多病共存、用药种类多，血运重建效果差易引起出血、感染等，为心脏康复的开展带来了极大的挑战。

（一）老年冠心病患者心脏康复参与率低、失访率高：一项针对267 427 例年龄＞65 岁的急性心肌梗死患者为期30 d 的随访研究发现，急性心肌梗死患者参与心脏康复的比例约为13.9％，其中＞80岁的患者比例仅为13％[19]。对于高龄老年患者，其认知功能下降、对心脏康复认识不足是造成参与率低的主要原因。

（二）老年冠心病患者运动康复风险升高：运动本身可增加冠心病患者心肌耗氧、缩短冠状动脉灌注时间、诱导心律失常的发生，同时运动康复也可引起心肌梗死、脑梗死、心脏骤停等的发生[4－9]。而增龄相关的心肺功能减退、运动能力下降、衰弱状态、运动耐量下降等因素也使得老年患者发生运动不良事件的风险增高。另外，生理性退行性变以及骨量丢

失、肌肉萎缩，也会增加老年人跌倒及急性心脑血管事件的发生风险[20]。因此，康复治疗前应全面评估老年患者的整体状况，制定心脏康复的个体化方案。

（三）老年冠心病心脏康复的风险评估及干预策略：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期心脏康复治疗，包括院内康复期、院外早期康复（门诊康复期）及院外长期康复期。

1.Ⅰ期心脏康复的风险评估及干预策略

（1）病史、危险因素的评估及干预策略：Ⅰ期心脏康复是心脏功能恢复、建立康复意识、进行康复宣教等的关键时期。根据《中国冠心病康复与二级预防专家共识》[21]，首先需明确患者的冠心病诊断，再综合其他诊断、症状及治疗情况，通过患者调查表及冠心病危险因素调查表进行初期评估（包括现存疾病、临床表现、既往史、用药情况、治疗效果、吸烟情况、血脂水平、体质指数、嗜酒、压力、衰弱状态、认知功能及心理相关问题和体力活动等），以期全面了解患者的一般状态及病情，为Ⅰ期心脏康复的制定提供依据。

干预策略：根据运动前的评估，制定个体化的干预措施，包括运动处方、药物处方、营养处方、心理处方、戒烟处方及危险因素管理。运动处方包括运动形式、运动频率、运动时间、运动强度，运动处方主要依据运动康复七步法[22]，而肌肉力量评估主要包括肌力大小及肌肉萎缩情况，若肌力变化较大，可每日进行肌肉力量评估[23]，两者活动强度均依据心率或Borg 评分（12 ～16 分为宜）制定[24]。药物处方依据冠心病二级预防药物处方制定个体化用药方案[25]。营养处方根据患者标准体重、每日能量摄入量、冠心病患者营养处方原则制定[26]；心理处方则综合躯体化症状自评量表、综合医院焦虑抑郁量表、健康问卷9 项和广泛焦虑问卷7 项、临床衰弱量表等对患者心理状况进行评估，必要时可转诊至精神科进行专科治疗[27]；戒烟处方则依据尼古丁依赖量表评估患者对烟草的依赖程度，制定合理的心理干预、行为支持或药物干预[28]；危险因素管理需通过药物和非药物干预相结合的方式进行，而非药物干预主要是生活方式干预[29－30]。老年冠心病患者心脏康复需从多方面进行干预，因Ⅰ期心脏康复为在院期间的连续康复，患者一般状态及病情可能变化较大，应每日或隔日对其评估以便及时调整干预措施，对老年冠心病患者心血管危险因素、日常生活环境及其行为等的干预将贯穿心脏康复的整个治疗过程[31]。

（2）跌倒风险评估及干预策略：Ⅰ期心脏康复也包含简单的运动康复及生活指导，因老年患者器官系统功能退化，存在骨骼肌质量和力量的降低、骨量丢失及合并心脑血管疾病[32]，故在运动康复过程中有跌倒的

高风险。临床上主要采用托马斯跌倒风险评估量表[33]、摩尔斯跌倒评估量表和Hendrich Ⅱ量表评估跌倒风险[20,33－36]，但因上述3种量表忽略了环境因素等外在因素，存在一定局限性，故更适合评估在院患者的跌倒风险。

干预策略：老年冠心病患者跌倒可能会发生骨折、脏器损伤以致长期卧床，继而增加下肢静脉血栓、压疮、肌肉萎缩等风险，甚至造成心理障碍及社会功能障碍[37－38]。因此在完善运动康复前的临床评估外，应加强步态平衡锻炼、制定个体化的运动方案等措施预防跌倒发生[20,39]。老年冠心病患者在心脏康复时，应选择在光线充足、平坦而不滑的地面、无障碍物通道且设有扶手等条件下进行，并需配备心电及血压监护[21]，方便医护人员观察运动中的心电指标参数，必要时建议康复师进行一对一指导[40]。老年患者跌倒所致的身体损伤、心理及社交功能障碍不可忽略，否则将会对日后心脏康复的实施带来阻碍，康复人员应重视对患者跌倒风险的评估，以便选择合适的运动方案避免跌倒发生。

2.Ⅱ期心脏康复的风险评估及干预策略：Ⅱ期心脏康复增加了3～5次/周心电和血压监护下的中等强度运动，包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等。近年的研究发现，心脏康复患者不论有否冠心病，运动中心脏骤停的几率为每100 000人次发生0～5次，并发症的概率为每10 000人次发生0.8～5.6次[41]。而老年人因存在血管弹性降低、多种合并症等