第十五章镇痛药

课后讨论题: 吗啡与阿司匹林在镇痛方面
有何异同?
4、哌替啶比吗啡应用多的原因是 A.无便秘作用 B.呼吸抑制作用轻 C.作用较慢，维持时间长 D.成瘾性较吗啡轻 5、对吗啡急性中毒的呼吸抑制有显著疗 效的是 A.多巴胺 B.纳洛酮 C.肾上腺素 D.咖啡因
6、典型的镇痛药其特点是
A.有镇痛、解热作用 B.有镇痛、抗炎作用
第一节 阿片生物碱类镇痛药
阿片镇痛药特点：
1、作用于中枢 2、选择痛觉，而不影响其他感觉 3、多数可引起欣快感，容易成瘾
（故大多数镇痛药属于麻醉性镇痛药
是国家严格管制药品）
吗 啡 Morphine
知识链接 吗啡来源于罂粟。罂粟有三十多种， 只有鸦片罂粟会产出鸦片（阿片opium）。 鸦片是罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物，罂 粟的威力正来于此。人类早在几千年前就 知道罂粟的力量，但一直到1803年德国药 剂师从阿片中分离出二十多种生物碱，其 中以吗啡、可待因、罂粟碱三种含量最高， 至此才对其有所了解。
吗啡与哌替啶的比较
项目 镇痛 吗啡 1 哌替啶（Petidine） 1/10，不良反应少且轻 常取代吗啡 镇静 强 稍弱，作麻醉前用药 和人工冬眠疗法 呼吸㈠ 明显 在等效镇痛剂量基本 一致，用于心源性哮喘
来自百度文库啡
哌替啶
镇咳 兴奋平滑肌
强
/
强，可致便秘 弱，少致便秘 故治疗腹泻 可用于分娩止痛 （估计2~4h未能 娩出者）
美沙酮(methadone)
药效与吗啡相当，口服同样有效，
成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗。 代替吗啡用于镇痛和戒毒.国内部分地区 实行免费发给并附送注射器，目的是防 止爱滋病的交叉感染。
思考题
☆
吗啡为什么用于治疗心源性哮喘而禁用于支 试述吗啡的临床应用及其药理学基础？
气管哮喘?
☆
☆
哌替啶与吗啡在作用、应用上有何异同？
这种植物果实六月成熟，人们就从 果实中抽取汁液；他們在果实上划出开 口，果实里流出黏稠的汁液。在空气中 凝结成棕色的固体，就是所谓的生鸦片
把生鸦片放进沸水中烹煮后，滤去杂 质，重复动作，直到变成棕黃色的纯净液
体。熬煮，就会变成浓稠的棕色膏状，就 是所谓的熟鸦片。熟鸦片在阳光下晒几天， 会成为粘土般的块状物质，纯度远胜生鸦 片。
心源性哮喘成因及治疗机理 镇静 左心衰 →左心射血↓→左室压力↑→肺部 血液回流↓→肺淤血 →肺水肿 →心源性哮喘 扩张外周血管 抑制呼吸
☆ （三）平滑肌 胃肠道：张力↑，蠕动↓，便意迟钝，引起便 秘；可用于止泻
胆道：收缩，引起胆绞痛 合用解痉药
输尿管、膀胱：张力↑，引起肾绞痛、尿潴留
支气管：平滑肌痉挛（大剂量促进组胺释放） 支气管哮喘禁用；
镇痛药的分类：
1.阿片生物碱类：吗啡、可待因 阿片受体激动药:哌替啶 美沙酮 阿片受体部分激动药:喷他佐辛 3.其他：罗通定
2.人工 合成类
镇痛药学习要点:
1. 掌握吗啡和哌替啶的药理作用, 作用机
理,临床应用和应用时的注意问题。 2. 熟悉可待因,美沙酮,喷他佐辛,罗通定, 的作用特点。 3. 了解纳洛酮的作用和用途。
疼痛的分类 锐痛或快痛 定位 性质 清楚， 尖锐， 严重创伤， 烧伤，心梗 钝痛或慢痛 不明确， 持续时间长， 感染性炎症， 腹痛，牙痛
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镇痛的药物选择
• 脏器平滑肌绞痛－抗胆碱药
• 血管痉挛引起的心绞痛－扩张血管药
• 炎症发烧慢性钝痛－非甾体类抗炎药
• 剧痛,锐痛－阿片镇痛药（麻醉性镇痛药
• 三叉神经痛－卡马西平 • 偏头痛－麦角胺咖啡因
作用机制：
1、体内的抗痛系统：
阿片受体、脑腓肽类N元、
脑腓肽类物质 2、镇痛药的镇痛原理：作为阿片受体 激动剂，产生类似内源性抗痛物质的作用
脑啡肽神经元
P物质
接受神经元
脑啡肽
阿片受体
痛觉初级传入纤维
阿片受体的分布与效应： 1、丘脑、脑室及导水管周围灰质、脊髓 胶质区的阿片受体：与镇痛有关
2、边缘系统的阿片受体 ：与情绪反应有关
C. 有镇痛、解热、抗炎作用
D.有强大的镇痛作用，反复应用容易成瘾
7、镇痛作用最强的药物是 A.吗啡 B.芬太尼 C.喷他佐辛 D.美沙酮 8、胆绞痛病人最好选用 A.哌替啶 C. 哌替啶＋阿托品 B.阿托品 D.吗啡
9、在药政管理上已列入非麻醉药品的镇痛药是
A.哌替啶 B.芬太尼 C.吗啡 D.喷他佐辛
5、其他：缩瞳
为中毒特征性表现
催吐
1、吗啡最有效的镇痛部位是
A.蓝斑核
C.延脑孤束核
B.导水管周围灰质
D.脊髓
2、吗啡的镇痛作用最适用于 A.其他药无效的急性锐痛
B.神经痛 A.昏迷 C. 腹痛 C.痛经 D.分娩止痛 3、哪项不属于吗啡中毒的特征性表现 B.瞳孔针尖样缩小 D.呼吸抑制
（二）血管： 6、扩张血管◎——直立性低血压 2、3、6 三个作用为治疗 心源性哮 喘的依据
成瘾性(addiction)：
◇ ◇ ◇
身体依赖性 (戒断症状) 精神依赖性 (心瘾) 成瘾机制
☆
Treatments of addiction：
美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用
停药；
• 弗恩太太在路上遇到了给她看病的医生， 便顺便问他：“大夫，您上次给我开的镇 痛剂价格那么贵，可不管用啊！” “不会吧？”医生回答，“是不是您 的服用方法不对呢？” “对的啊！我一感疼痛，便用温开水 冲服。” “那可不行！您必须在疼痛开始前半 小时服药，这才是科学的服用方法。”
吗 啡
Morphine
一、体内过程：
po 易吸收，但首过效应明显，常用 注射，近年吗啡新剂型———即释剂型 和控释剂型的出现，口服就能达到高效 止痛；分布广，可通过血脑屏障和胎盘 屏障，肝代谢，肾排泄，也可乳汁排泄， 故明显影响胎儿和乳儿。
二、药 理 作 用
• 中枢神经系统作用 镇痛、镇静、欣快感 抑制呼吸 镇咳 其他：缩瞳、呕吐等 • 平滑肌兴奋 • 扩张血管 • 其他
（一）CNS
1、镇痛——
选择性高、强、持久、范围广，对各种 疼痛均有效。但因成瘾及抑制呼吸，只用 于其他药无效的急性锐痛的短期治疗。 （癌症除外）
对于癌症疼痛，当需要用吗啡的 时候，坚决用吗啡。按照“定时、定 量、有规律”地使用，真正让癌症病 人在有生之年无痛苦。WHO专家认为 一个国家的吗啡消耗量是评价该国癌 痛改善状况的一个重要标志，是衡量 一个国家文明程度指标之一
请思考以下问题:
1. 你是否感受过疼痛?疼痛时你的情绪有
什么样的变化?
2. 如果生物体没有痛觉行不行,为什么?
• 疼痛 – 疼痛是一种复杂的主观感觉，是机体 受到伤害后发出的一种保护反应，常 伴有不愉快的情绪体验。
– 疼痛分类(痛觉冲动发生部位): 躯体痛:身体表面和深层组织 ——锐痛、钝痛 内脏痛 神经痛
不良反应及禁忌症 两药基本相似，但吗啡极易 成瘾 且程度重，另外吗啡禁 用于分娩止痛
罗通定（颅通定 ）Rotundine
一、作用与用途： （一）镇痛（中等度，较解热镇痛药强） ——用于慢性持续性钝痛
（二）镇静催眠 ——用于失眠（因疼痛引起者尤佳） 二、不良反应： 不成瘾，有嗜睡，偶有眩晕、恶心、乏力 大量时抑制呼吸
3、蓝斑核中的阿片受体 ：与欣快感有关。
4、孤束核中的阿片受体：
与镇咳、降压、胃液分泌有关。。
2、镇静：提高对痛的耐受
消除疼痛等所引起的不良情绪；
并可同时产生欣快感（飘飘欲仙）。 （成瘾的原因）
3、抑制呼吸：治疗量即有，程度与用量
成正比 ——为中毒死亡的原因
4、镇咳： 可用于剧烈干咳 针尖大小的瞳孔
10、吗啡常用注射给药的原因是
A.口服不吸收
C.片剂不稳定
B.首关消除明显，生物利用低
D.易补肠道破坏
11、哌替啶对中枢作用没有的是 A.镇痛 B.镇咳 C.镇静 D.呼吸抑制 12、吗啡禁忌症不包括 A.诊断未明的急性腹痛 C.颅脑损伤致颅高压者
B.支气管哮喘 D.术后疼痛
☆
耐受性(tolerance)
子宫：抑制子宫收缩，延长产程。分娩禁用
三、不良反应：
（一）副作用
眩晕、恶心、呕吐、
便秘、排尿 困难、呼吸抑制、嗜睡
（二）耐受性及成瘾性
连续反复多次后
产生，故应严格限制
（三）急性中毒
表现：昏迷、呼吸深度抑 制（死亡原因），瞳 孔极度缩 小，血压下降 抢救：对症（人工呼吸、吸 氧、用呼吸兴奋药） 特效解毒药：纳络酮