护理个案——DIC

香港大学深圳医院

护理个案报告

题目DIC患者的护理

姓名张倚婷

专业护理学

指导老师汪旸(ICU)

中国·广东·深圳

2014年10月

DIC患者的护理

前言

弥散性血管内凝血（D isseminated Intravascular Coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程（或病理综合征）。在微循环中形成大量微血栓，同时大量消耗凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解（纤溶）过程加强，导致出血、休克、器官功能障碍和贫血等临床表现的出现。

DIC的病因来自于基础疾病。感染性疾病和恶性疾病约占2/3，产科灾难和外伤也是DIC的主要病因。

诱发DIC的基础疾病包括：①感染性疾病：包括革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等。②肿瘤性疾病：转移性癌、肉瘤、恶性淋巴瘤等。③血液性疾病：急慢性白血病、溶血性疾病、异常蛋白血症等。④妇产科疾病：感染流产、死胎滞留、妊娠毒血症、羊水栓塞、胎盘早剥等。⑤创伤及手术：严重软组织损伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、大手术等。⑥其他：如严重肝衰竭、严重中毒或蛇咬伤、输血反应、器官移植排异反应等等。

根据病情进展速度，DIC可分为急性、亚急性和慢性。

DIC的分类及各类型特点

基本特点常见病因

急性DIC 在几小时或1-2天内发生，病情凶险，进展迅

速；症状明显，以休克和出血为主败血症休克、异型输血、移植后急性排斥反应等

亚急性DIC 在数日到几周内逐渐发生恶性肿瘤转移、宫内死胎等

慢性DIC 病程可达数月至数年，症状轻微，轻度出血，

少见休克，以器官功能障碍为主恶性肿瘤、胶原病、溶血性

贫血等

DIC通常分为三期，即高凝期、消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期。

DIC的分期及各期特点

基本特点表现高凝期凝血系统被激活，血中凝血酶量增多，导致微

血栓形成

血液处于高凝状态

消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少，继发纤维蛋

白原减少，纤溶过程逐渐加强

出血

继发性纤溶亢

进期纤溶系统异常活跃，纤维蛋白降解产物形成且

具有很强的抗凝作用

出血十分明显

1 病例介绍

1.1 现病史

患者马XX，男，16岁，因“鼻窦横纹肌肉瘤14月，血小板减少查因”于2014-9-28入住我院小儿内科。患者于2013-7-29确诊患胚胎性横纹肌肉瘤，2013-12行左颈部择区淋巴结清扫+上颌骨部分切除+经鼻侧切开左侧鼻腔恶性肿瘤切除手术。2014-9-28患者自觉右上牙龈肿胀，伴面部肿胀，右侧头部有闷胀感，伴低热，右侧鼻腔流涕偶见鲜红色血丝。午后左膝碰撞后出现大片瘀斑。至我院急诊就诊，血常规：血小板：44X109/L，急诊拟“鼻窦横纹肌肉瘤14月，血小板减少查因”收治入院。

1.2 体格检查（入院时）

T:37.8℃，R:21次/分，P:98 次/分，BP:135/68mmHg。面色稍苍白，右侧面部肿胀，触之无波动感。右侧上颌窦及筛窦区压痛（+），咽部充血（+）。左侧膝部有一4cm×4cm大小瘀斑。

1.3 实验室检查（入院时）

入院时查：血常规：WBC17x109/L(高)，Hb93g/L(低)，PLT44x109/L(低）。凝血四项：PT20.3s (高) ,APTT81.5s (高) ,TT25.8s (高) ,FIB0.62g/L(低)。铁蛋白：2756.6ng/ml（高）。

1.4 入院诊断

1、鼻窦横纹肌肉瘤

2、右上颌窦炎

3、面部蜂窝炎

4、血小板减少查因

1.5 治疗（入院至转出ICU）

1、抗感染： 28/9—8/10：头孢曲松钠 2g QD

8/10—16/10：美罗培南 1g Q8H

9/10—15/10: 伏立康唑 180mg Q12H

2、脱水降低颅内压：20%甘露醇125ml Q8H

速尿10mg Q8H

3、止血用药：氨甲环酸 100ml BID

4、减少凝血因子消耗：NS100ML+肝素钠500u静脉泵注

5、改善血液高凝状态：低分子肝素钠皮下注射

6、建立新的凝血与纤溶之间的动态平衡：输注血浆、血小板、冷沉淀等

1.6 病程摘要（入院至转出ICU）

入院后予输注新鲜血浆及血小板，使用头孢曲松钠抗感染治疗，9-28至10-3 体温降至正常范围，WBC下降至6.75x109/L，抗感染治疗有效，血小板、PLT、PT、APTT、TT、FIB无明显变化，凝血功能仍然紊乱，考虑患者出现慢性DIC可能。10-4 患者精神欠佳，诉头痛、头晕明显，颞部两侧血管搏动性疼痛。呕吐非喷射性胃内容1次。右眼周肿胀，伴青紫。左侧膝部瘀斑，稍肿胀，四肢散在瘀点、瘀斑。穿刺部位有瘀斑。急诊CT示：1：右额部少量硬膜下积液 2:蛛网膜下腔出血。10-4至10-6 予绝对卧床休息、补充血小板1个治疗量、冷沉淀2u，防止出血进一步加重，并予小剂量甘露醇降颅内压缓解头痛。

10-7 01:26 患者出现头痛加剧、伴右侧下肢无力，不能抬高，继而出现躁动，意识不清，言语模糊，无呕吐，双瞳孔等圆等大，直径4mm，光反射迟钝。全身散在瘀点、瘀斑。静脉留置针穿刺口渗血严重，持续压迫止血。头颅CT示：1: 右侧颞部少量硬膜下积血；中线结构向左偏移较前明显。2：蛛网膜下腔出血，较前无明显变化。患者经使用血浆、血小板、冷沉淀纠正DIC，效果欠佳。考虑DIC原发病为肿瘤，现阶段难以根除，故DIC一直难以纠正。继续甘露醇脱水改善脑水肿，并予肝素钠500u 与血浆同时输注，防止DIC进一步加剧。患者病情重，随时颅内大出血，危及生命。转至ICU进一步监护治疗。

10-7 11:38 患者危重，意识模糊，无呕吐，问答无反应。右瞳孔直径3mm，光反射灵敏；左瞳孔直径4-5mm，光反射迟钝。全身散在瘀点、瘀斑和口腔黏膜出血。患者病情危重，预后极差。随时可能出现脑疝、呼吸心跳停止。家长表示理解，并签字决定放弃临终一切抢救治疗。予继续补充凝血因子、血小板，积极改善出凝血状态，纠正电解质紊乱，头孢曲松治疗感染，甘露醇Q8h维持降颅内压。同时继续输注血浆时与肝素钠500u同输。

10-8至10-17 患者意识较前好转，双瞳孔直径2.5mm，光反射灵敏。全身散在瘀点、瘀斑和口腔黏膜渗血。10-14 患者血小板较前减少，抽取骨髓时标本容易凝固，考虑仍存在高凝状态，停用肝素，改用低分子肝素钠皮下注射改善血液高凝状态。继续动态监测凝血功能。10-16 患者血色素较前下降(Hb:73g/L),考虑仍有进行性出血，结合患者仍有肉眼血尿，考虑出血部位在泌尿系统，膀胱可能性较大，继续使用氨甲环酸止血。

10-8至10-17具体诊疗：1：DIC可能感染引起，故停用头孢曲松，改美罗培南加强抗感染，因未能排除鼻窦内霉菌感染，加用伏立康唑抗真菌治疗。2：凝血功能仍明显紊乱，积极改善出凝血。3：继续使用甘露醇与速尿交替脱水，减轻脑水肿。4：出现血尿，因凝血障碍，毛细血管广泛出血，使用氨甲环酸止血。5：经口留置胃管Q6H注奶250ml，加强营养。6：存在脑水肿，限制入量。尽量口服补液，予胃管注入10%氯化钠维持内环境平衡。

10-17 患者病情相对稳定，转出ICU，到小儿内科继续治疗。