经尿道切除综合征

• 临床表现由轻至重顺序为:胸闷、恶心、
心率减缓、呕吐、烦躁不安、气促、咳白 色泡沫痰,颈静脉怒张,球结膜水肿、两肺出 现大量湿啰音,继之血氧饱和度下降,血压下 降,神志不清,昏迷等；
经尿道切除综合征的诊断：
• 患者若无临床症状,但血清钠值下降至125mmol/ L或更低, 则可诊为TURS（血清钠迅速下降至125 mmol/ L 可引起水 中毒,水分开始进入脑细胞内,使细胞内含水量增加 ）
经尿道切除综合征的治疗原则
确保机体 氧供（吸氧）和循环支持 尽快通知外科医师停止手术操作 若循环不稳定尽快建立有创监测 送血样查电解质、肌酐、血糖和动脉血气，监测12导心电图 • 症状轻微者（血Ｎａ+＞120mmol/L）限制入量并使用利尿剂 （速尿） • 症状严重者（血Ｎａ+＜120mmol/L）静脉推注10%高渗氯化钠液
• 有报道手术时间超过1 h 后,可常规静脉注射 呋塞米20 mg～40 mg ,以后每增加0. 5 h 加静 脉注射20 mg～40 mg。
• TURS一旦出现,应立即终止手术,给予吸氧、补钠、 利尿、应用激素,必要时脱水、强心治疗
• 治疗措施：脱水利尿剂为首选。
经尿道切除综合征预防措施：
• ①避免前列腺被膜穿孔和静脉窦破裂, （这是由于穿破包膜后,灌注液 聚集于膀胱周围疏松结缔组织,大量的水和糖被吸收入血,同时由于其 周围的吸收阈值远低于血管内阈值,故高血糖和低血钠出现得更早和更 明显,TURS 也更易发生。所以,手术中注意保护包膜的完整性对预防 TURS 的发生很重要,如果穿破包膜应尽快终止手术。出现高血糖、低 血钠者最直接和最显著的因素是前列腺包膜穿破。 • ②可采用膀胱穿刺持续引流, 冲洗液压力控制在3. 93 kPa ( 40cmH2O) 以下,冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm 为最佳 ③术中发生中度的TURS 时应及时结束手术。TURS 一旦出现应立即结 束手术;Foley 尿管水囊压迫止血;此外,对前列腺体积过大、估计手术时 间长、肾功能和心肺脑代偿功能较差者最好术中监测中心静脉压。必 要时可分两期手术以保证手术的安全。 • ④ TURS重在预防，所以应加强术中监测，尽早发现，及时处理。
• 当血糖升高> 10mmol/L ,就应引起注意。如血钠低于135mmol/ L ,可给 予10 %氯化钠3～5ml/ kg ,以后可根据血钠情况追加。
• 不是所有高血糖和低血钠病人均出现症状。血糖不超过16 mmol/ L 者,或血钠 不低于125 mmol/ L者均很少出现症状,或许与高血糖能维持一定血浆渗透压有 关。同时高血糖无高渗性昏迷出现,这是由于同时伴有低血钠症。
经尿道切除综合征临床表现:
• ①脑水肿表现：头疼、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模 糊、意识障碍、行为混乱、抽搐，昏迷等。 • 脑水肿的表现与血钠水平直接相关: • 钠离子浓度< 120mmol／L;意识模糊烦躁不安 • 钠离子浓度< 115mmol／L;嗜睡恶心 • 随着血浆钠离子浓度< 110mmol／L;可出现抽搐，昏迷， 甚至心脏骤停而死亡.
• 前列腺经尿道切除方法：
• 经尿道前列腺汽化切除术( TVP) • 经尿道前列腺电切术( TURP) • 经尿道前列腺电汽化切除术( TUVRP)
• TUVRP既保留了TURP 切割去除增生 前列腺组织的功能,又能使腺体组织快 速气化凝固,封闭血管,达到减少术中出 血和水吸收的目的
冲洗液的水流动力
• 对高血糖、低血钠程度较轻(血糖上升幅度< 10 mmol/ L 或血糖值< 15 mmol/ L 者,血钠> 125 mmol/ L) 者,一般不给予处理,或仅用速尿以及在 糖液中加用中和量标准胰岛素; • 对于高血糖Baidu Nhomakorabea低血钠程度较重者(血糖上升幅度> 10 mmol/ L或血糖值 > 15 mmol/ L 者,血钠< 125 mmol/ L);应立即中止手术,给予速尿20 mg , 吸氧,密切观察生命体征改变,5 %氯化钠200 ml 静滴,胰岛素20 U 加入生 理盐水500 ml 中静滴,并复查血糖、血钠,及时调整补液,病人一般可在 短时间内得到恢复。 • 公式:需补充的钠量(mmol) =[血钠的正常值(mmol/L)一血钠侧得值 (mmol/L) ] x体重(kg) x0.6(女性为0.5) 测算出缺钠量。
• TURS发生的根本性原因:
是术中非电解质液的吸收导致稀释性低钠血症.
TURS的发生主要是由于： 前列腺组织有丰富的静脉从，麻醉中处于开放状态， 大量不含电解质的冲洗液经前列腺创面上的静脉、前列 腺或膀胱穿孔处及已切除前列腺组织的包膜层进入血液 循环,导致稀释性低钠血症,可出现肺脑肾各器官的水肿、 溶血,甚至发生急性肾功能衰竭(ARF) ;同时低钠血症还 与渗透性利尿、钠离子细胞内移有关。另外,电切时前列 腺内的某些物质及体内其他物质(如内毒素)释放和吸收 可能参与TURS的形成
为避免TURS的发生，应该从以下方面注意:
• • (1)加强术前治疗。主要做到严格手术指征，加强术前对高危患者进行有效 的内科治疗，尤其对于心肺功能不好或肾功能不全的患者，因自身耐受性 差，更易发生TURS。可以提高患者对手术的适应力。 (2)手术过程细致。操作达到解剖清晰避免包膜穿破及损伤包膜外静脉窦;高 血压控制不佳及时中止手术。术中有效地控制出血是减少冲洗液吸收的有 效手段:缩短手术时间;造瘦降低膀耽内压，减少冲洗液的吸收，降低冲洗压 力。对于伴有心脑疾病耐受较差的患者，可姑息性治疗，解决排尿障碍， 防止意外发生。 (3)术中监测和观察。术中出现用其基础疾病所无法解释的症状，如:胸闷、 胸痛、气促、烦躁、呼吸困难、打呵欠、干咳、头晕头痛等。即应该引起 警惕TURS的发生;手术中监测血钠、血糖，对于及时发现处臵，具有客观 的指导意义。 (4) 相应情况处臵。手术时间较长时(一般>60 min)，给予利尿预防肺水肿的 发生，对减少TURS的发生有一定作用。 (5) 应用等渗离子液术中冲洗，禁忌使用低渗液。
• ②血循环变化:
• 早期血压升高(典型者可有收缩舒张压同时升高， 脉压增大),中心静脉压升高及心率加快,持续时间 一般为30 min,随着病情的进展； • 后期血压下降常伴有心动过缓，进而可能导致急 性左心衰。
• ③肺水肿,出现呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀 缺氧等表现。 • ④肾水肿,可引起少尿或无尿,应用利尿剂后很难判 断。
• 冲洗液的水流动力压和膀胱内的静水压只要高于静脉压,冲 洗液即可从切破的静脉直接进入血循环。此外,TURP 手术 中不同程度副损伤(穿孔) 也时有发生,而冲洗液的动力压和 膀胱内的静力压和手术镜体的直接作用均可使穿孔扩大,使 冲洗液外渗再吸收入血。 • 冲洗液的水流动力受到冲洗液压(冲洗器与膀胱之间的水柱 高度) 、冲洗液流速动力和膀胱内压的影响;膀胱内的静水 压受膀胱内压(包含膀胱逼尿肌张力和腹内压) 、冲洗液压 的影响。 • 可采用连续灌洗式切除镜的方法或膀胱穿刺造瘘低压冲洗, 降低了膀胱内的静水压,减少了TURS 发生。 • 膀胱灌洗压在45～60mmHg 最理想,压力过低因流量不足而 影响视野清晰度导致操作不便,压力过高可加大冲洗液吸收。 所以冲洗液高度距离电切平面一般在60～80cm 为最佳。
• TURS 的诊断主要靠术中严密观察患者症状及血 清钠值的测定； 只要患者有胸闷、恶心、烦躁不安、呕吐、心动 过缓、气促、咳白色泡沫痰、大量湿啰音任何二 项以上都应该考虑,马上予以积极处理。
对患者的不良症状及时准确评估
• 皮肤针刺感、恶心和动脉压下降，可能是对1000 ml 液体 吸收的反应。随着更多液体吸收,副反应发生率和严重性进 行性增加,在吸收> 3000 ml 时,可发生严重症状；
经尿道切除综合征的分级治疗
• 轻度TURS ，往往在手术后才被发现; • 中度TURS ，在手术中即有临床表现,是冲洗液大量蓄聚于 血循环内,引发的心衰、脑水肿的早期表现,此时应引起重 视,尽快结束手术防止病情继续发展,并快速脱水利尿排除 血循环内的冲洗液,提高血浆渗透压减轻组织和细胞水肿, 纠正贫血和电解质酸碱平衡的紊乱;吸氧;皮质激素的使用 有助于脑细胞的保护。经过及时治疗都能很快减轻和控制, 但仍需3～5 天的治疗; • 重症TURS ，的发生率很低,致死率很高,应以预防为主。
经尿道切除综合征具体处理：
• 若患者出现呵欠、嗜睡、头痛、烦躁等症 状时, 提示低钠血症致脑细胞水肿,一旦有早 期TURS的症状,不必等待血电解质化验结果, 应立即采取治疗措施 应立即停止操作, 予吸 氧, 静脉加压滴注20% 甘露醇及静注速尿, 轻者一般可缓解, 如果出现呼吸困难, 颈静 脉怒张, CV P 升高时则应按急性右心衰竭处 理。
• 血清钠较术前降低14-20 mmol/L时，即提示有大 量液体吸收 ；建议术前常规血电解质检查；
• 寒战:灌洗液往往具有比体温低的温度,寒战是液体吸收的
标志，术中术后寒战反应，与大量冲洗液有关，使用室温 冲洗液，16%会发生寒战反应，尤其是出现在手术开始 90min之后,应高度警惕TURS的发生。TURS的寒颤可使组 织耗氧量增加及相应的血液动力学改变,造成心脏应激而加 重其负担,影响手术安全性
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综上所 述 ，对于TURS的预防和治疗，加强围手术期的治疗，就可 能完全避免其发生，一旦出现也可以得到及时有效的治疗。
术中观察监测指标：
• ⑴血糖及血钠；目前多采用5 %葡萄糖溶液作为灌注液, 在液体吸收入 血液的同时葡萄糖也随之吸收入血, 导致血糖的异常升高, 且血糖升高 的程度与液体吸收量成正比, 因此术中血糖监测可以间接或直接反映灌 注液进入血液循环的量及程度, 最早和最快出现变化的是血糖，血糖作 为TURS 的监测指标更为简便、快捷和敏感，预测TURS 的发生和发 展好办法。下列情况随时加测血糖及血钠: ①术中发现切破前列腺包 膜或静脉窦; ②患者出现血糖迅速上升; ③患者出现烦躁伴头晕、头痛、 血压波动; ④术中出血较多,视野不清; ⑤出现TURS 症状。 • ⑵动态心电图、心率、血压、指端血氧饱和度、CVP (测定基础值,然 后每10 min 测定1 次)。 • ⑶患者的神志及反应,如打呵欠（可能与脑水肿缺氧有关 ）、口干、嗜 睡、头疼，烦燥不安、胸闷、呼吸急促、呼吸困难、恶心、呕吐、寒 战等症状;
• 出现高血糖、低血钠者最直接和最显著的因素是前列腺包膜穿破。由
•
于穿破包膜后,灌注液聚集于膀胱周围疏松结缔组织,大量的水和糖被吸收入 血,同时由于其周围的吸收阈值远低于血管内阈值,故高血糖和低血钠出现得 更早和更明显,TURS 也更易发生。 总之其吸收量取决于:灌洗液的压力、灌洗液的渗透压、手术创面血管的开放量、前 列腺包膜的完整性、手术时间的长短以及患者对低钠血症的耐受程度等; （TURP 手 术冲洗液进入血循环是否发生病理生理变化、引发临床症状,是速度、量和质 的变化过程,与机体代偿能力密切相关。）
被吸收入血的冲洗液总量取决于下述几个因素：
1、术中开放的静脉窦的数量和大小 2、手术切割的时间 3、冲洗液的静水压、与冲洗液接触界面的静脉压
• 同时与手术操作熟练程度有关,快速准确止血可以减少血管开放的时间,减少灌注液的吸 收。故及时、有效和准确的止血能减少TURS 发生。对熟练的操作者来说,大体积的前 列腺( > 100 g) 和长时间( > 2 h) 的手术不是禁区。但大前列腺( > 45 g) 和长时间( > 90 min) 的手术,TURS发生的危险性也相应增高
20～40 ml,按10%高渗氯化钠3～5 ml/kg在短时间内静脉适度补给缺钠量, 急查电解质后调整(速度＜100ml/h),当血Ｎａ+ ＞ 120mmol/L时停
用；但此时必须同时利尿注意循环、呼吸的稳定。
经尿道切除综合征具体处理：
• 例(2010.1.12 陈昌顺 男 72岁 前列腺66g 行 Turp术，基础心率65bpm左右，手术开始 60min时，发现（心电图）频发房早HR:7595bpm，密切观察1-2min,心率加快103bpm, 呈房早二联率,告知外科医师建议查末梢血 糖（27.7mmol/L）,立即停止手术，速尿 20mg，3%NaCl100ml,五分钟后复查血糖 28.2mmol/L，追加速尿20mg,转回病房)
经尿道切除综合征（TURS）
• 概念： 即水中毒综合征，又称稀释性低钠血 症，是指经尿道内镜操作，尤其是经尿道 内镜下前列腺切除术中，因冲洗液被吸收 入血所导致的一系列神经系统和心肺系统 症状。
• 文献报道国内TURS 的发生率约2 %～10 %
• 有报道TURS 病死率为0. 6%～ 1. 6%; 如不及时处理可危及病人生命,危险性大, 故应重在预防。术中识别其先兆症状 尤其重要。