脑瘫儿童康复评估量表

1、认识家庭成员
8、能遵从简单指令
2、尊敬别人，见人打招 呼
9、能简单复述
3、参与集体性游戏
10、能看图说简单的话
4、能自我称谓和表达所 有关系
合计
5、能与母亲离开
三、运动能力
6、知道注意安全不动电 火
1、头部控制
7、认识所在环境
2、翻身
8、能与家人亲近
3、坐
9、懂得健康和生病
4、爬
10、能简单回答社会性 问题
拇短趾伸肌
IP屈曲
拇长屈肌
IP伸展
拇长伸肌
注：MP跖趾关节，卩1卩=近节趾间关节，DI卩=末节趾间关节，1卩=趾间关节
肌张力评定（改良
右
部位
左
日期
颈前屈肌群
颈后伸肌群
躯干伸肌
躯干屈肌
屈肘肌群
伸肘肌群
前臂旋前肌
前臂旋后肌
腕屈肌群
腕伸肌群
手屈肌群
手伸肌群
髋内收肌群
髋外展肌群
髂腰肌
屈膝肌群
伸膝肌群
屈踝肌群
指总伸肌
内收
骨间掌侧肌
外展
骨间背侧肌
外展
小指展肌
对掌
小指对掌肌
拇指
MF屈曲
拇短屈肌
颈及躯干徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
颈
刖屈
胸锁乳突肌
后伸
后伸肌群
躯干
屈曲
腹直肌
旋转
腹外斜肌
腹内斜肌
后伸
胸背部伸肌群
腰背部伸肌群
骨盆上提
腰方肌
下肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月
深反射记录方法：消失“一”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持 续阵挛“++++£。
感觉及共济运动正常或能用“N'表示，异常或不能用“AN表示。
检查者签名:
上肢徒手肌力评价记录表
左侧
部位
运动
肌群
右侧
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
肩胛骨
外展
前锯肌
上举
斜方肌上部
下掣
斜方肌下部
-90
MP伸展
-45
PIP屈曲
-100
PIP伸展
-0
DIP屈曲
-90
DIP伸展
-10
拇
指
MP屈曲
-60
IP伸展
-80
MP伸展
-10
IP伸展
-10
内收
外展1~70
1
注：=掌指关节，PIP=近端指间关节，DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示，因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
内收
斜方肌中部
菱形肌
肩
屈曲
三角肌前部
伸展
背阔肌
大圆肌
外展
三角肌中部
水平外展
三角肌后部
水平内收
胸大肌
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
肘
屈曲
肱二头肌
肱桡肌
伸展
肱三头肌
前臂
旋前
旋前肌群
旋后
旋后肌群
腕
掌屈
桡侧腕屈肌
尺侧腕屈肌
背伸
桡侧腕长、 短ຫໍສະໝຸດ Baidu肌
尺侧腕伸肌
四指
MF屈曲
蚓状肌
PIP屈曲
指浅屈肌
DIP屈曲
指深屈肌
MH申展
伸踝肌群
其它
上肢关节活动度评价记录表
左侧
部
位
检查 项目
正常 值
（。）
右侧
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
a
P
a
P
a
P
a
P
a
P
a
P
肩
屈曲
-180
伸展
~50
内收
-45
外展
-180
内旋
-70
外旋
-90
肘
屈曲
-150
伸展
-0
前
臂
旋前
-90
旋后
-90
腕
掌曲
-90
背伸
-70
桡偏
-25
尺偏
-55
四 指
MP屈曲
3
操作手闸
4
穿裤子
4
乘轮椅开头门
5
穿脱袜子
5
移动前进轮椅
6
7
穿脱鞋
6
移动手动轮椅
系鞋带扣子 拉锁
~0
踝
背屈
~20
跖屈
~45
内翻
~35
外翻
~20
足
趾
MP屈曲
~35
MP伸展
~40
PIP屈曲
~35
PIP伸展
~0
DIP屈曲
~50
DIP伸展
~0
注：=掌指关节，PIP=近端指间关节，DIP=远端指间关节
2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示，因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。
脑瘫儿童综合功能评定表
5、跪
合计
总分：（1）（2）（3）
功能状态总评：
分标准（米用百分制）：
（1）母项兀成：2分。总分：100分（2）母项大部分兀成：分。总分：75分（3）母项兀成一半：1
分。总分：50分。（4）每项小部分完成：分。总分25分。（5）未能完成：0分。总分：0分。
日常生活活动能力（
一、个人卫生动作
洗脸、洗手
颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表
左侧
部
位
检查 项目
正常 值 （。）
右侧
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
a
P
a
P
a
P
a
P
a
P
a
P
颈
前屈
~45
后伸
~45
旋转
~60
侧屈
~45
躯 干
屈曲
~80
伸展
~25
旋转
~45
侧屈
~35
髋
屈曲
-125
伸展
~15
内收
~30
外展
~45
内旋
~45
外旋
~45
膝
屈曲
~150
伸展
反射
左
位置觉
左
右
右
原 始 反 射 及 病 理 反 射
内收 反射肌
左
共济
运动
指鼻试验
左
右
右
Hoffma nn
左
跟膝胫试验
左
右
右
Babin ski
左
Romb-Rg征
左
右
右
Chadded
左
其它
立直反应
颈
右
躯 干
ATNR
左
平衡反应
坐
右
立
STNR
降落伞反应
Moro
吸吮反射
注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“一”表示阴性，用“+”表示阳性。
项目
分 数
项目
分 数
月 日
月
日
月
日
月
日
月 日
月
日
一、认知功能
6、站
1、认识常见形状
7、走
2、分辨常见概念
8、上、下楼梯
3、认识基本空间概念
9、伸手取物
4、认识四种颜色
10、拇食指取物
5、认识画上的东西
合计
6、能画圆、竖、横、
斜线
四、自理动作
7、注意力可集中瞬间
1、开水龙头
8、对经过事情的记忆
2、洗脸、洗手
（七岁前）
大小便会示意
刷牙
会招手招呼
梳头
能简单回答问题
使用手巾
能表达意愿
洗脚
二、进食动作
七、床上运动
奶瓶吸吮
翻身
用手进食
仰卧位
坐位
3
用吸管吸引
3
坐位
膝立位
4
用勺叉进食
4
独立坐位
5
端碗
5
爬
6
用茶杯饮水
6
物品料理
7
水果剥皮
三、更衣动作
八、移位动作
1
脱上衣
1
床、轮椅或步行器
2
脱裤子
2
轮椅具椅子或便器
3
穿上衣
9、寻求帮助表达意愿
3、刷牙
10、能数数和做加减法
4、端碗
合计
5、用手或勺进食
二、言语功能
6、脱穿上衣
1、理解如冷、热、饿
7、脱穿裤子
2、有沟通的愿望
8、脱穿鞋袜
3、能理解别人的表情 动作
9、解系扣子
4、能表达自己的需求
8、脱穿鞋袜
5、能说2〜3个字的句 子
合计
6、能模仿口部动作
五、社会适应
7、能发b,p,a,o,ao等音
日
月
日
月
日
月 日
月 日
月
日
髋
屈曲
髂腰肌
伸展
臀大肌
外展
臀中肌
内收
内收肌群
外旋
外旋肌群
内旋
内旋肌群
膝
屈曲
股二头肌
半腱、半膜肌
伸展
股四头肌
踝
背屈
胫骨前肌
跖屈
腓肠肌
比目鱼肌
内翻
胫骨后肌
外翻
腓骨长肌
腓骨短肌
趾
MP屈曲
蚓状肌
MP伸展
趾长伸肌
趾短伸肌
PIP屈曲
趾短屈肌
DIP屈曲
趾长屈肌
拇指
MP屈曲
拇短屈肌
MP伸展
神经系统评定表
姓名：
性别：
年龄：
病案号：
项目
次
1
2
3
4
项目
次
1
2
3
4
日 期
日 期
浅 反 射
上腹壁
左
原始 反射 及病 理反 射
侧弯反射
左
右
右
中腹壁
左
握持反射
左
右
右
下腹壁
左
掌颌反射
左
右
右
提睾
反射
左
髌阵挛
左
右
右
跖反射
左
踝阵挛
左
右
右
深
反
射
肱二
头肌
左
感觉
痛觉
左
右
右
肱三 头肌
左
温度觉
左
右
右
膝腱
反射
左
触觉
左
右
右
跟腱