1诊断学-绪论+发热

◆皮肤、巩膜黄染 ◇生理性：进食大量桔子等 ◇病理性：病毒性肝炎、胆道梗阻、胰头癌 ◆触诊发现右上腹部包块 ◇肝癌 ◇肿大的胆囊
（三）实验诊断的教学原则
1.熟悉实验诊断临床应用 2.重点掌握： ◆实验项目检查的选择： ◆实验结果的分析 ◆根据化验结果指导疾病的诊断 ◆不要求掌握高精尖的实验室检测的具体做法
症状学（本学期上课顺序）
1.发热
2.胸痛
3.腹痛
呼 4.咳嗽与咯痰
吸 5.咯血
系 统
6.呼吸困难
7.发绀
皮
肤
8.水肿
9.恶心与呕吐
消
10.呕血与黑便 化
系
11.腹泻
统
12.黄疸
13.皮肤黏膜出血
中
14.抽搐
枢
系
15.意识障碍
统
体格检查
1.基本检查法 2.一般检查 3.头部检查 4.颈部检查 5.胸壁及胸廓检查
化学检查、物理检查、生物学检查等 2.标本：血液、体液、分泌物、细胞等 3.检查项目：
常规检查、细菌培养、病毒分离、生化检查 4.症状+体征+实验室检查+分析
（五）辅助检查 ◆心电图：诊断学教学内容 ◆肺功能检查 ◆胃镜：胃溃疡、十二脂肠溃疡 ◆肠镜：直肠癌、结肠癌 ◆X线检查
二.诊断学的学习要领 （一）诊断学的主要任务
二、正常体温与生理变异
◆正常体温36.0--37.0 ℃（腋温）； ◆正常人的体温在24小时内略有波动<1℃； ◆生理情况下,早晨略低,下午或运动和进食后稍高。老年 人体温略低,妇女在经前期或妊娠时略高。
三、发热的发生机制 在正常情况下
人体的产热和散热保持着动态平衡 各种原因导致产热增加或散热减少
2018中医本科班、针灸推拿本科班教学大纲
章节
学时
章节
学时
绪论
1
头颈部
2
问诊
2
胸部检查
4
症状学
12
心脏检查
6
发热
1
腹部检查
4
水肿
1
四肢神经
3
咳嗽咳痰、咯血
1
实验诊断
14
呼吸困难
1
血液一般检测
2
胸痛
1
血栓与止血检测
2
腹痛
1
尿，粪便一般检查
2
呕血
1
脑脊液浆膜腔积液
2
黄疸
2
肾功能
2
血尿
1
肝功能
2
尿频、多尿少尿无尿
◆整理资料：提出初步诊断
◆临床验证
确定最后诊断
搜集、整理、验证这三个阶段相辅相成，构成了完整的 诊断思维过程。
例如：发热待查 肺结核 NACA相关性血管炎
(抗中性粒细胞胞浆抗体：NACA)
诊断要注意:及时性原则,准确性原则,层次性原则,
整体性原则,具体性原则,动态性原则。
（四）循证医学的系统评价和荟萃分析 ◆循证医学：“循证医学就是慎重、准确、合理地使用
病原体及代谢产物 N（中性粒细胞）
炎性渗出物
E（嗜酸性粒细胞）
无菌坏死
单核-巨噬系统
抗原抗体复合物
类固醇
体温调节中枢直接受损 产热过多 散热减少
1.感染性发热 （最常见发热原因 ） 各种病原微生物如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、 真菌、寄生虫等。 外 2.非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等。外 抗原抗体反应：风湿热、药物热、结缔组织病。内 内分泌代谢障碍：甲亢。 非 体温调节中枢功能失常：中暑、脑出血等。 非 植物神经功能紊乱：产热大于散热所致。非
2.体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。例 如: ◆黄疸 ◆水肿 ◆肝肿大 ◆脾肿大
（三）体格检查
1.体格检查定义： 是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系 统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊 断方法。
2.要求： ◆不使患者感到不适 ◆能准确获得结果
（四）实验室检查 1.采用方法：
感染 非 感
染
1致热
源
发病基制
司令部 中介
3
2体温调
节中枢
非 感 染
血管是主要散热组织
减肥 高热一个月的结果？
发热的临床分型（重点！）
低热
37.5～38℃
中等度热 38.1～39℃
高热 39.1～41℃
超高热 41℃以上
（六）临床诊断的种类 一个完整的诊断包括： ◆病因诊断(含病原学诊断) ◆病理解剖诊断(病理形态学诊断) ◆病理生理诊断(功能诊断) ◆并发症 ◆合并症
◆并发症定义：
一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的 发生，后者即为前者的并发症。
例如:如消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔或大出 血等并发症。
1.指导学生如何接触病人：人际交往 2.确切的问诊而客观地了解病情 3.如何正确运用五大物理检查方法：
视、触、叩、听、嗅诊
发现和收集患者的症状和体征 4.结合基础课：解剖、病理、生理学等
判断是生理性还是病理性表现,可能发生的疾病
（二）临床资料的重要性 ◆是诊断疾病的基础： 病史、症状、体征、化验、辅助检查 ◆亲自掌握，全面了解 ◆某些局限于系统器官的疾病可有全身的表现 ◇心肌炎:乏力,气促,休克等 ◇肝炎:乏力,黄疸,消化系统症状等 ◆某些全身性疾病可反应某局部器官的临床表现 ◇白血病：胸骨压痛、局部骨骼痛 ◇带状疱疹
◆临床诊断定义: 是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、 发病机制作出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的 方法和途径。 ◇临床诊断是疾病治疗、预防及指导患者健 康的重要依据和基础。 ◇从一个医学生到一个能在临床诊断时提出初 步诊断的医师，必须经过反复的临床实践。
一. 诊断学的内容 （一）病史采集 问诊 1.问诊定义：
发热
（一）致热源性发热
1.外源性致热源: 细菌及其毒素、病毒、真菌、螺旋体等微生物，免疫反应，
某些药物等，统称为外热源。 通过激活血液中的N、E和M系统，使其产生内源性致热源， 作用于下丘脑引起的。
2.内源性致热源：又称白细胞致热源 ◆通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温 调定点： ◇代谢增加，产热增多 ◇骨胳肌阵缩（寒战），产热增多 ◆作用于交感神经，使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止 排汗，散热减少。
1
生化
2
眩晕、意识障碍
1
器械检查（心电图、肺功能）
8
体格检查 基本方法 一般状态 合计学时
23
诊断思维
2
2
病历书写
2
2
64
发 热
要点：
1.发热的病因 2.发热的临床表现（热型及所见疾病 每年考） 3.发热的问诊要点
发热
一、发热的定义 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的
功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。
◆系统评价：是按照特定的病种和疗法，全面收集所有 相关的原始研究报告，并进行科学的定量分析，从而 得出综合可靠的结论。
◆荟萃分析：是指将多篇评价中的多个研究结果合成为 一个单一数值评估的一种统计学方法。
（五）临床会诊、咨询与讨论 ◆诱导、启发、取长补短 ◆相互学习、积思广益、共同提高 ◆各科和各领域的知识相互渗透和相辅相成 ◆避免漏诊与误诊
概念：症状和体征 1.症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验
和感觉。如头痛、腹痛、眩晕
症状是病史的重要组成部分
研究症状的发生、发展及演变，对疾病的初步诊断 有重要意义。例如：阑尾炎
2.体征:是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 （医生通过体格检查发现的异常征象）
例如: ◆黄疸 ◆水肿 ◆肝肿大 ◆脾肿大
◆合并症定义： 合并症是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发 展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一 种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的。 例如:妊娠合并原发性高血压 糖尿病合并乙型肝炎
◆并发症与合并症的区别在于前后两种疾病之间有无 因果关系。有因果关系的就是并发症，无因果关系 的就是合并症。
（二）正确的诊断思维的重要性 ◆正确的诊断原于正确的诊断思维 ◆只有正确的诊断思维:才能从众多的资料中有效地挑选
出符合客观实际的证据 ◆只有正确的诊断思维: ◇去粗取精 ◇去伪存真 ◇由此及彼 ◇由表及里的分析,综合,推理与判断.
（三）临床诊断思维原则
正确的诊断过程一定要经过三个阶段：
◆调查研究，搜集临床资料
(1)内源性致热源： 主要的内源性致热源
由白细胞致热源、干扰素、巨噬细胞等合成并释放， 通过血脑屏障，直接作用于体温调节中枢引起发热。
(二)非致热源性发热
1.体温调节中枢直接受损: 各种颅脑外伤出血、急性脑血管意外、炎症等。
2.引起产热过多的疾病: 癫痫持续状态、甲亢腺功能亢进症等。
3.引起散热减少的疾病: 广泛性皮肤病、心力衰竭等。
例如:CT,MRI,PCR等,只要求会临床运用
(四)系统的体格检查无可替代
1.先进的实验室检查不能代替：
全面系统的体格检查和规范的思维程序 2.操作力求准确熟练：例如肝脏触诊
长时间的反复实践的不断训练： 要非常重视诊断学操作，是当医生的基本功
三.建立和完善正确的诊断思维 (一)临床思维的定义:
在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判 断特定个体所患疾病的思维过程。 临床思维包括两个要素: 1.临床实践:见习,实习,临床医生 发现问题,分析问题,解决问题 2.科学思维: 对具体临床问题比较,推理,判断的过程。
• 临床学院 卢锦华 讲师
教学要求：
掌握：诊断学、主诉、症状、体征、 体格检查定义
熟悉：临床思维 了解：诊断学的主要内容
◆诊断学定义:
是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病 进行诊断的一门学科。 学习诊断学的重要性 ◇是医学生的一门必修课 ◇是一座连接基础医学与临床医学的桥梁 ◇是打开临床医学大门的一把钥匙
6.肺和胸膜检查 7.心脏、血管检查 8.腹部检查 9.肛门、直肠检查 10.脊柱与四肢检查 11.神经系统检查
实验诊断
1.血液的一般检查 2.血栓与止血检查 3.血型鉴定与交叉配血试验 4.骨髓检查 5.肝脏病常用的实验室检查 6.肾功能检查 7.常用生化检查
1.酶学检查 2.心肌蛋白检测 3.免疫学检查 4.尿液检查 5.粪便检查 6.痰液检查 7.浆膜腔穿刺液检查 8.脑脊液检查 9.生殖系统体液检查
是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与 发展的过程。 2.清醒患者：直接向患者询问病情 3.不清醒患者：向其家族或知情人询问病情 4.问诊+体格检查 初步诊断
（二）症状和体征（掌握定义） 1.症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验
和感觉。如头痛、腹痛、眩晕 症状是病史的重要组成部分 研究症状的发生、发展及演变，对疾病的初步诊断 有重要意义。例如：阑尾炎
◆自主神经功能紊乱 ： 由于自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程， 使产热大于散热，多为低热，属功能性发热范畴。
四、体温有几种常用的测量方法呢？
临床上根据患者的实际情况，选择测量部位。
腋表测量 口表测量 肛表测量
认识体温计
电子体温计
红外线体温计
发热
致热源性发热
非致热源性发热
外源性致热源 内源性致热源
2018中医本科班、针灸推拿本科班教学大纲
章节
学时
章节
学时
绪论
1
头颈部
2
问诊
2
源自文库
胸部检查
4
症状学
12
心脏检查
6
发热
1
腹部检查
4
水肿
1
四肢神经
3
咳嗽咳痰、咯血
1
实验诊断
14
呼吸困难
1
血液一般检测
2
胸痛
1
血栓与止血检测
2
腹痛
1
尿，粪便一般检查
2
呕血
1
脑脊液浆膜腔积液
2
黄疸
2
肾功能
2
血尿
1
肝功能
2
尿频、多尿少尿无尿
五.学习诊断学的基本要求： 1.能独立进行系统而有针对性的问诊，能较熟练掌握：
主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。 2.能以规范化手法进行系统、全面、重点、有序在体
格检查。 3.掌握及熟悉 ◆熟悉三大常规检查目的及正常值和临床意义 ◆熟悉各种生化检查目的及临床意义 ◆熟悉血、尿自动生化分析仪检测项目及临床意义 ◆掌握心电图操作方法 ◆掌握正常心电图及常见异常心电图分析 ◆写出符合要求的完整病历 ◆综合各方资料，对疾病提出初步诊断
病因与分类 (一)感染性发热(多见)
◆病毒 ◆细菌 ◆支原体 ◆立克次体 ◆钩端螺旋体 ◆寄生虫
(二)非感染性发热 ◆无菌坏死物质吸收:大面积烧伤 ◆抗原-抗体反应:风湿热 ◆内分泌与代谢疾病:甲亢 ◆皮肤散热减少:广泛性皮炎 ◆体温调节功能失常:
中暑、安眠药中毒、脑出血
◆中枢性发热：中枢神经系统损害时，如中暑、脑出 血、重度安眠药中毒等，可直接损害体温调节中 枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产 热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。
1
生化
2
眩晕、意识障碍
1
器械检查（心电图、肺功能）
8
体格检查 基本方法 一般状态 合计学时
23
诊断思维
2
2
病历书写
2
2
64
特点： 内容多而散 临床课的基础 与各系统疾病密不可分
应对措施：
抓重点 分类整理：串糖葫芦 听课：一定记笔记 听课做题：同时进行
（一）症状学 （二）问诊 （三）体格检查 （四）实验诊断 （五）器械检查 （六）影像诊断