学校基本信息登记表

附件1 学校基本信息登记表

学校名称：

地址（农村□、县镇□、城市□）：

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件号：

学生总数□□□□□□教职员工数□□□□□

学校卫生负责人员：联系方式：

学校医务室（有医疗机构执业许可证）：许可项目

专职校医□□名（医师□□名护士□□名）

兼职校医□□名（是否为专业技术人员是□否□）

学校保健室（无医疗机构执业许可证）：

保健老师□□名（是否为专业技术人员是□否□）

学生宿舍：有□无□

住宿学生：□□□□□□

二、学校类别

1、初等教育□

2、中等教育□

3、职业技术教育□

4、其他教育□

三、办学性质

1、公办□

2、民办□

3、其他□

四、校内教学环境及卫生设施

1、教室间数□□□□

2、宿舍间数□□□□男生宿舍数□□□□女生宿舍数□□□□

3、教学环境监测（专业技术部门出具的检测报告）：有□（次/年）无□

五、饮用水

1、集中式供水□供水单位名称：

2、二次供水□供水设施的卫生许可证号：

3、分质供水□供水设施的卫生许可证号：

4、分散式供水□取水点：消毒方式：

5、其他□取水点：消毒方式：

注：此表每年9月份及时更新

附件 2 2018年沛县学校及托幼机构卫生监督检查表

附件3

2018年沛县学校及托幼机构饮水卫生监督检查表学校名称：法定代表人：地址：

饮用水管理部门：联系人：联系方法：

陪同人签名：卫生监督员签名：

检查日期：

备注：在饮水类型栏里注明设备型号（以卫生许可批件内容为准）